[转帖]中国首部《慢性乙肝防治指南》发布(附全文)

abstruse · 发表于 2008-4-26 02:11:14

新华社北京１２月１１日电（记者朱玉刘奕湛）中国首部针对乙型肝炎的防治指南于近日在京发布。《慢性乙肝防治指南》秉承循证医学的原则，只纳入被公认、已经得到严格临床验证的方案，同时明确了乙肝的规范化治疗标准。　　慢性乙型肝炎是中国发病率很高的疾病，中国现有１．３亿乙肝病毒携带者，３０００多万乙型肝炎病人。《慢性乙肝防治指南》是在卫生部和中华医学会的领导下，由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会，中国肝炎防治基金会联合制订的。　　目前，医务人员对慢性乙肝的诊疗水平令人担忧，一项针对医务人员的调查显示，在被调查的医务人员当中，有４５％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。另据中国肝炎防治基金会于２００５年公布的《中国肝炎的流行现状及其相关问题分析报告》显示，仅有１９％的人目前正在接受抗病毒这一正确的治疗方式。医务人员对规范化治疗意识的缺乏，会给临床治疗带来严重的不良后果。　　记者获悉，中华医学会肝病学分会和感染病学分会的８０多个专家，在一年的时间内编订了《慢性乙肝防治指南》，以“抢”占时机，从而在医务人员中推进乙肝规范治疗的理念。《慢性乙肝防治指南》只是帮助医生对乙肝诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解乙肝的最佳临床证据和现有医疗资源，制定合理的诊疗方案。　　中华医学会感染病学分会主任委员、上海华山医院翁心华教授说，一般慢性乙肝病人体内的乙肝病毒很难被彻底清除，所涉及的诊断、检测指标较多，治疗较复杂，其疗效与每个患者在不同时期的免疫功能状况有关。因此，慢性乙肝治疗必须因人而异，因时而异。这对每个医务人员都是一个巨大的挑战。医生必须迅速提高乙肝诊治水平，他们是让患者真正受益于治疗的“监护人”，是规范乙肝治疗的重要实施者。 慢性乙肝防治指南发布对“慢性乙肝病毒携带者”下了明确的定义2005年12月12日01:27 北京娱乐信报

我国首部针对乙型肝炎的防治指南近日在京发布，明确了医务人员治疗乙肝应当遵循的标准。目前，医务人员对慢性乙肝的诊疗水平还令人担忧，一项针对医务人员的调查显示，在被调查的医务人员当中，有45％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。　　记者获悉，《慢性乙肝防治指南》只是帮助医生对乙肝诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙肝诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解乙肝的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙肝的研究进展迅速，指南将根据需要不断更新和完善。　　专家：征服乙肝并非是不可能的目标　　据新华社电中华医学会肝病学分会主任委员、中国工程院院士庄辉在10日的《慢性乙肝防治指南》发布会上指出，乙肝疾病并不可怕，只要对乙肝疾病有充分的认识，征服乙肝并非是不可能的目标。　　庄辉说，患者本人是征服乙肝的最大障碍，由于一些应该治疗的患者未能接受正规治疗，不该治疗的却在接受治疗，而且是错误或无用的治疗。这些现象的直接后果是劳民伤财，患者本人丧失最佳治疗时机，有些情况甚至使病情恶化。　　庄辉说，指南对慢性乙肝病毒携带者下了明确的定义，分为慢性乙肝病毒携带者和非活动性表面抗原携带者。附：《慢性乙型肝炎防治指南》全文中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会联合制订2005 年12 月2 日慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质

我国首部针对乙型肝炎的防治指南近日在京发布，明确了医务人员治疗乙肝应当遵循的标准。目前，医务人员对慢性乙肝的诊疗水平还令人担忧，一项针对医务人员的调查显示，在被调查的医务人员当中，有45％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。　　记者获悉，《慢性乙肝防治指南》只是帮助医生对乙肝诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙肝诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解乙肝的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙肝的研究进展迅速，指南将根据需要不断更新和完善。　　专家：征服乙肝并非是不可能的目标　　据新华社电中华医学会肝病学分会主任委员、中国工程院院士庄辉在10日的《慢性乙肝防治指南》发布会上指出，乙肝疾病并不可怕，只要对乙肝疾病有充分的认识，征服乙肝并非是不可能的目标。　　庄辉说，患者本人是征服乙肝的最大障碍，由于一些应该治疗的患者未能接受正规治疗，不该治疗的却在接受治疗，而且是错误或无用的治疗。这些现象的直接后果是劳民伤财，患者本人丧失最佳治疗时机，有些情况甚至使病情恶化。　　庄辉说，指南对慢性乙肝病毒携带者下了明确的定义，分为慢性乙肝病毒携带者和非活动性表面抗原携带者。附：《慢性乙型肝炎防治指南》全文中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会联合制订2005 年12 月2 日慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质

没病最好 · 发表于 2008-4-26 02:11:15

五、临床诊断有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：(一) 慢性乙型肝炎1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》[32]) (二) 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。(三) 携带者1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。2．非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) <4 或其他的半定量计分系统病变轻微。(四) 隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。六、实验室检查(一) 生化学检查1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。3．凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20% 者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。6．甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。(二) HBV 血清学检测HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。为了解有无HBV 与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。(三) HBV DNA

home4u · 发表于 2008-4-26 02:11:16

三) 干扰素的不良反应及其处理[53] 干扰素的主要不良反应包括：1．流感样症候群表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状 (III)。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。2．一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109/L，血小板 < 50×109/L，应降低IFN α 剂量；1~2 周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L，血小板 < 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。3．精神异常可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应 (III)，但对症状严重者，应及时停用IFN α。4．干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。5．其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。(四) 干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 <1.0 × 109/L 和治疗前血小板计数 <50 × 109/L。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51 μmol/L 特别是以间接胆红素为主者。十三、核苷（酸）类似物治疗(一) 拉米夫定 (lamivudine) 国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg 可明显抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4 和5 年后HBeAg 血清转换率分别为16% 、17% 、23%、28％和35％[55] ；治疗前ALT 水平较高者，一般HBeAg 血清学转换率也较高[56-60] 。长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1, 2]。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC 发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期[61-63] 。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[64, 65] 。对乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定与HBIG 联用，可明显降低肝移植后HBV 再感染，并可减少HBIG 剂量。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66%)[55, 66, 67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外，部分患者在停用本药后，会出现HBV DNA 和ALT 水平升高69]，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA 已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。(二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA 复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (<1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29% 和43%；其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% [71]；治疗HBeAg 阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11% [72- 74] 。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75, 76]。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10 mg 剂量对肾功能影响较小[77]，每日10 mg ，治疗48~96 周，约有2%~3% 患者血清肌酐较基线值上升>0.5mg /dl (44.2 μmol/L) 。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。阿德福韦酯已获我国SFDA 批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。(三) 恩替卡韦 (entecavir) 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III 期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBVDNA 复制，疗效优于拉米夫定[78, 79]；III 期临床研究表明，对发生YMDD 变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 复制[80]。对初治患者治疗1 年时的耐药发生率为0，但对已

bjtongsen · 发表于 2008-4-26 02:11:17

顶。。

		自动登录	找回密码
密码			注册

[转帖]中国首部《慢性乙肝防治指南》发布(附全文)

浏览过的版块