《伤寒论》174条论二便辨析

没病最好

《伤寒论》第174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”是比较难理解的条文之一，对于桂枝附子汤和去桂加白术汤所主治病证的病机，“大便硬、小便自利”的内涵等问题都存在较大的分歧。

　　从《伤寒论》第174条原文方后注“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”可知桂枝附子汤与去桂加白术汤的病证鉴别要点是二便的情况，大便硬、小便自利者用去桂加白术汤，小便不利、大便反快者用桂枝附子汤，大多数医家把第“大便硬、小便自利”、“小便不利，大便反快”归因于里湿之有无，“‘大便硬，小便自利’是说二便正常，乃里气调和，湿未传里的表现，这是针对里有湿邪则‘小便不利，大便反快’说的”（曹其旭，陶汉华主编《金匮要略选释》），笔者不敢苟同，有三个问题必须明辨：

　　首先，从《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》中的“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”来看，此“湿痹”当因于里湿，如果是像教材中讲的素有内湿而又感外湿，则治疗时不能单利其小便，而应该是“发其汗，但微微似欲出汗”兼以利小便祛内湿而解，可选用五苓散之辈。从《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》中的“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”和“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”两条做比较可知桂枝附子汤是微微发汗用来治疗“风湿”之剂而非治疗里湿之“湿痹”，因此说第174条桂枝附子汤主治病证所出现的“小便不利，大便反快”，其机制并不等同于“湿痹”中的“小便不利，大便反快”，并非缘于里湿。

　　其次，从《伤寒论》第174条的方后注看，桂枝的有无取决于二便的情况，大便坚、小便自利则去桂，大便反快、小便不利则加桂，可见此条中二便情况的变化源于表证，而非里证之故，《素问·经脉别论篇第二十一》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺作为水之上源，在全身津液的输布过程中起着重要作用，肺外合皮毛，故感受外邪很容易导致津液的输布障碍，其表现不单单是大家都知道的痰饮停肺，亦可因肺使宣降，津液不得外散皮毛，而被迫下趋大肠，则作下利，《伤寒论》第32条“太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。”阐发的便是这种情况，此种下利并非是寒利或热利，只是轻度的水泻，津液偏渗大肠，常可致小便不利，此小便不利并非是津液匮乏或者是水饮湿邪内停之故，《伤寒论医案集》上载有临床上应用葛根汤的一则病例，确可以佐证。因此，从《伤寒论》第174条的方后注来看，桂枝附子汤与去桂加白术汤主治病证二便的变化当缘于表邪之有无。

　　再者，《内经》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”前文已叙桂枝附子汤与去桂加白术汤主治病证二便的变化当缘于表邪之有无，那么确切说是否是缘于风湿之有无呢？尽管风、寒、湿之邪都可导致太阳肺卫不利而至津液输布障碍导致二便的变化，但是从《金匮要略》中去桂加白术汤的方后注“右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”来看，仲景应用术、附并非是大家想象中的逐里湿而是逐皮中水气，因此，第174条中二便的变化当是缘于在表之风邪的有无，如果是风湿俱为，既然“术、附并走皮中”湿犹在表，则去桂加白术汤便不见“大便硬，小便自利”之症了。


　　从《伤寒论》第174条原文方后注“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”可知桂枝附子汤与去桂加白术汤的病证鉴别要点是二便的情况，大便硬、小便自利者用去桂加白术汤，小便不利、大便反快者用桂枝附子汤，大多数医家把第“大便硬、小便自利”、“小便不利，大便反快”归因于里湿之有无，“‘大便硬，小便自利’是说二便正常，乃里气调和，湿未传里的表现，这是针对里有湿邪则‘小便不利，大便反快’说的”（曹其旭，陶汉华主编《金匮要略选释》），笔者不敢苟同，有三个问题必须明辨：

　　首先，从《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》中的“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”来看，此“湿痹”当因于里湿，如果是像教材中讲的素有内湿而又感外湿，则治疗时不能单利其小便，而应该是“发其汗，但微微似欲出汗”兼以利小便祛内湿而解，可选用五苓散之辈。从《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》中的“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”和“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”两条做比较可知桂枝附子汤是微微发汗用来治疗“风湿”之剂而非治疗里湿之“湿痹”，因此说第174条桂枝附子汤主治病证所出现的“小便不利，大便反快”，其机制并不等同于“湿痹”中的“小便不利，大便反快”，并非缘于里湿。

　　其次，从《伤寒论》第174条的方后注看，桂枝的有无取决于二便的情况，大便坚、小便自利则去桂，大便反快、小便不利则加桂，可见此条中二便情况的变化源于表证，而非里证之故，《素问·经脉别论篇第二十一》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺作为水之上源，在全身津液的输布过程中起着重要作用，肺外合皮毛，故感受外邪很容易导致津液的输布障碍，其表现不单单是大家都知道的痰饮停肺，亦可因肺使宣降，津液不得外散皮毛，而被迫下趋大肠，则作下利，《伤寒论》第32条“太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。”阐发的便是这种情况，此种下利并非是寒利或热利，只是轻度的水泻，津液偏渗大肠，常可致小便不利，此小便不利并非是津液匮乏或者是水饮湿邪内停之故，《伤寒论医案集》上载有临床上应用葛根汤的一则病例，确可以佐证。因此，从《伤寒论》第174条的方后注来看，桂枝附子汤与去桂加白术汤主治病证二便的变化当缘于表邪之有无。

　　再者，《内经》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”前文已叙桂枝附子汤与去桂加白术汤主治病证二便的变化当缘于表邪之有无，那么确切说是否是缘于风湿之有无呢？尽管风、寒、湿之邪都可导致太阳肺卫不利而至津液输布障碍导致二便的变化，但是从《金匮要略》中去桂加白术汤的方后注“右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”来看，仲景应用术、附并非是大家想象中的逐里湿而是逐皮中水气，因此，第174条中二便的变化当是缘于在表之风邪的有无，如果是风湿俱为，既然“术、附并走皮中”湿犹在表，则去桂加白术汤便不见“大便硬，小便自利”之症了。

没病最好

“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”