看病难看病贵：“先诊疗后付费”是做秀？难解

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　　山东省今年将在县级及县以下医疗机构全面实施“先诊疗后付费”服务方式，并逐步向市级医疗机构推广。

　　有人认为，“先诊疗后付费”不能解决患者最关心的就医难题，只是一场成功的市场营销秀而已。这一模式究竟有哪些作用，究竟能不能减轻患者的负担呢？

　　“先诊疗后付费”简化就诊流程，节省就诊时间

　　从2010年12月起，兖州市中医院不再要求有医疗保险、农村合作医疗的患者及危重病人等交医疗押金，只需出院时缴纳自付部分费用即可，这是“先诊疗后付费”模式在山东最早的实践。

　　由于患者可以在所有诊疗过程结束后统一进行费用结算、无需在接受每项诊疗服务时往返于各楼层之间单独缴费，这就大大简化了就诊流程，节省了就诊时间。

　　“先诊疗后付费”不能解决“看病难看病贵”

　　目前，可以享受“先诊疗后付费”的患者有四种：即参加城镇职工基本医疗保险的职工；参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民；参加新型农村合作医疗的农民；非上述情况，但病情严重，需紧急救治的患者。

　　在以往实行“先付费、后看病”的模式过程中，有些患者因为交不起治疗费用而耽误了治疗。同时，由于医护人员不断催缴押金，较容易引起患者和家属的逆反情绪，甚至会引发医患之间矛盾；而“先诊疗后付费”实施后，医护人员不需要向患者催缴押金，可以把精力专注投入到治疗和护理工作中去，对于提升服务水平和医疗质量是有积极意义的。

　　但是值得注意的是，实行“先诊疗后结算”并不能解决患者看病贵的问题。

　　一、“先诊疗后结算”模式目前只在县级及县级以下医院推广，大医院看病费用压力大、但未推行

　　“先诊疗后结算”目前只在部分城市的基层医疗机构试点施行，尚未推行到大医院，只有北京安贞医院、同仁医院和朝阳医院刚开始 “有限的尝鲜：针对预约挂号的患者推出“先诊疗后结算”的门诊服务模式。

　　而在我国，县级以上医院仍然是患者选择就医的主要流向。据卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%。

　　卫生部长陈竺曾说过，真正的“看病难，看病贵”主要体现在大医院：县级以上医院尤其是大型医院的住院押金高，而且在诊疗过程中，大医院往往不受基本药物目录的约束，同时，诊疗手段的费用也高。在大医院诊疗费动辄三五万元、甚至数十万元的情况下，很多患者无力负担，看病难看病贵的问题仍然存在。

　　二、“先诊疗后结算”受惠人群有限

　　并非所有病人都可以“先诊疗后付费”。参加了职工医保和新农合的患者大多还是能承受县级医院几千元的医疗费用的，真正无法承受的患者是那些连“新农合”或城镇居民基本医疗保险都买不起的家庭，而按规定，这部分人群并不在“先诊疗后付费”允许的范围内。

　　三、“后付费”可能导致过度医疗服务和诱导需求

　　我国医疗付费机制中占主导地位的仍是按项目付费制度，“先看病后付费”在方便患者的同时，可能出现过度医疗和诱导需求的现象。

　　在推行“先诊疗后付费”的医院中，很大一部分都不约而同地选择了“不让开药医生在问诊过程中看到患者卡中金额”的方式来约束大药方的行为。但这种办法“治标不治本”，并不能杜绝“大处方”现象和过度医疗行为。

　　四、“先诊疗后付费”仅起到优化就医流程的作用

　　目前实行的所谓的“先诊疗后付费”，大多类似住院患者预缴押金的诊疗服务模式，可以节约患者排队、结算的时间，对于医疗服务是一种完善。比如患者需抽血化验或其他辅助诊疗，可先去检查，待诊疗结束后，再去缴费处将挂号费、检查费和药费一并结清。诊疗的最后阶段，患者仍然需要结清医保报销额度之外的费用；而签订《住院费用结算协议书》的新农合患者也只是在入院时免去了交押金的手续，出院时照样需要缴纳新农合报销后的自费部分。

　　从这个意义上说，“先诊疗后付费”机制与可以预存费用的医疗“预付卡”、银医卡、“京医通卡”的作用差别不大，并不能减轻患者看病的负担。