眩晕的识别和治疗

doudou

    眩晕疾病是临床常见病，占内科门诊的5%，耳鼻喉科门诊的15%。但因其发生涉及耳鼻喉科、神经科和内科等众多学科，很多眩晕患者经常在多个科室之间辗转,得不到适当的诊断与治疗，严重影响生活质量。因此根据眩晕病因及临床特征，识别眩晕疾病就显得非常重要。

    一、首先我们要认识什么是眩晕？眩晕属于头晕症候群的一部分，在临床中需与头晕的另外三种情况（头昏、平衡不稳、晕厥前状态）相鉴别。眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，表现为视物旋转或自身旋转感，也可表现为摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等，患者不敢睁眼，常伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候。头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头沉、头胀、头部发紧感等。平衡不稳是有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。

    二、那么眩晕又是如何发生的呢？人体维持正常的空间位象有赖于视觉、本体感觉和前庭系统，称“平衡三联”，其中以前庭系统最为重要，本体感觉和视觉与前庭感受器相辅相成。视觉系统由眼球、眼附属器、视觉传导通路和大脑枕叶部位视觉中枢组成，提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（运动觉、位置觉和振动觉），传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统传导辨认机体的方位和运动速度，可分为前庭末梢和前庭中枢两部分：前庭末梢包括前庭感受器（三个半规管壶腹、椭圆囊、球囊）和前庭神经；前庭中枢指前庭神经核及其上行投射纤维、大脑皮层前庭中枢。这些系统的外周感受器向中枢传递信号，经中枢信息处理后，传出指令，通过各种反射性运动维持平衡。而这其中任何一个或几个环节出现问题，就会出现相应的眩晕症状。而眩晕按照其病因及病变部位分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。

    三、非前庭性眩晕。非前庭性眩晕可由心血管疾病（心律失常、高血压）、血液疾病（贫血、红细胞增多症）、内分泌疾病（低血糖）、环境变化（高温、缺氧）、活动过度（久立、过劳等）、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病（重症肌无力、青光眼）等引起。下面列举几种常见的非前庭性眩晕疾病：

    （一）低血压。低血压引起的眩晕特点是：站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时发生眩晕或晕厥症状，平卧休息片刻后可缓解，发作时常伴有耳鸣，但无听力减退；与内耳及脑部缺血有关，轻型的低血压引起为轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕；成年男性血压低于100-110/60-70mmHg，成年女性低于90-100/50-60mmHg。

    （二）眼外肌麻痹。先天发育异常或后天外伤、疾病引起的眼外肌麻痹，导致视觉传入缺陷，实际的视觉传入信息与预期的传入信息之间产生了矛盾，从而出现了病理性视觉眩晕。患者常呈代偿头位，头向麻痹肌作用方向偏斜，以减轻复视干扰。如遮盖一眼则复视、眩晕消失。

    （三）精神性眩晕。精神性眩晕是指由于焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。其临床特点是：眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作；注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显；主观感觉障碍；心慌、胸闷、气促等躯体化症状；睡眠、消化常有问题；焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显；患者意愿穷尽检查和治疗；精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。

    （四）颈椎病。我国颈椎病患病率达7%-10%。临床诊断颈椎病需同时具备3个条件：椎间盘和椎间关节的退行性改变；邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累;与上述病理学改变一致的临床表现。颈椎病引起眩晕的可能原因包括：椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压；颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛；反应性水肿等其他原因。

    四、前庭性眩晕。前庭性眩晕按照病变部位又分为前庭中枢性眩晕和前庭周围性眩晕。

    （一）前庭中枢性眩晕：包括后循环缺血（椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。

    1、恶性眩晕。恶性眩晕大多数来自中枢性病变，是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、脑出血、急性冠脉综合征、中毒等。其特点是：中老年患者，急性起病；以眩晕为主诉；伴有后循环缺血的相关症候如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等。

    2、偏头痛性眩晕（前庭性偏头痛）。偏头痛性眩晕是最常见的中枢性前庭功能障碍，患病率约在1%。误诊率高达80%。其临床特点是：好发于女性；各年龄段均有发病，反复发作，频度不一；临床表现为头晕或眩晕为主，伴有明显的偏头痛发生，少数无偏头痛或头痛症状；有的年轻时有偏头痛表现，随年龄增大，只出现头晕或眩晕的症候；头位变化时头晕或可加重，但无方向性；持续时间长;眩晕发作时多伴恶心、呕吐，吐后症状减轻，多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现；可有或无先兆症状。其治疗按偏头痛的治疗原则进行，对症止痛或配合镇静药物，并适当休息。

    （二）前庭周围性眩晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。

    1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。俗称“耳石症”，患病率约2.4%，占前庭性眩晕患者的20%-30%，男女比例为1:1.5-2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。确切的发病机制尚不清楚，目前比较公认的是椭圆囊的耳石结晶异位到半规管内（主要是后半规管内）。其临床特点是：头位变化时发作眩晕（起床和卧床、抬头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”）；潜伏期（次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”）；发作时是眩晕，发作后短时间内仍可有头昏沉感；眩晕症候有自我好转性，也可复发；不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候。其治疗主要采用耳石手法复位，操作简便，效果良好；当合并其他疾病时，或复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予药物对症治疗；对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑手术治疗；前庭康复训练作为耳石复位的辅助治疗或替代治疗。

    2、梅尼埃病 (美尼尔氏综合症)。又称膜迷路积水，是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。患病率(16～513)／10万。女性多于男性(约1.3：1)，40～60岁高发，儿童梅尼埃病患者约占3％，部分患者存在家族聚集倾向。典型临床表现为：发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和（或）耳内闷胀感。其诊断标准是：2次或2次以上眩晕发作，每次持续20分钟至12小时；病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降；患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感；排除其他疾病引起的眩晕。其发作期的治疗原则是：控制眩晕、对症治疗。间歇期的治疗原则是：减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。根据临床分期遵从阶梯治疗方案，严格把握手术适应症。所有梅尼埃病患者都应该注意调节生活方式，包括：低盐饮食（每天限制在2克以内，最好在1.5克），减少特定食物的摄入（咖啡因、巧克力、香烟、酒精），保证良好的作息，注意睡眠，禁止熬夜。

    3、迷路炎。迷路炎又称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎常见的并发症。按照其病变范围及病程变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三类，眩晕程度逐渐加重，且均伴有听力下降。

    总之，要识别和治疗眩晕，就不能局限于某一个系统，而是需要多科室的协作，根据全身情况寻找可能的病因，只有找到了病因，才能对症下药，解决患者的痛苦。(文/首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长、耳鼻喉科主任医师 尹金淑)