胃造瘘术的失误及处理

真诚的心

胃造瘘术的失误及处理





一、适应症



胃造瘘术是临床外科常用的术式，也是胃手术中最为简单的一种术式，通常主要用于以下情况：



1.食管梗阻：不论是良性或恶性狭窄病列，进行胃造瘘术主要为解决暂时性或永久性的饲食途径，为改善全身状况以准备耐受未来的手术（主要在良性狭窄时）；或在恶性肿瘤时，为维持营养以使病人能以耐受其他综合治疗如放疗或化疗等。



2.减压性胃造瘘术：主要用于以下情况：



⑴高位肠道梗阻时，或某些高位肠道手术后，病人不能耐受较长时期经鼻插管时，可作胃造瘘减压术。



⑵十二指肠外伤时，通过胃造瘘进行十二指肠减压以保证损伤局部的愈合。



二、术式



常见胃造瘘的术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造瘘术式主要有三种，即：



1.Stamm胃造瘘术：这是最简单而常用的术式，主要是在胃前壁作一戳口，置入一花瓣或蘑菇头导管入胃腔，用一荷包缝线围绕胃壁戳口固定导管，并自腹壁切口旁戳口将导管拉出体外，然后将胃造口处固定于前腹壁。



2.Witzel胃造瘘术：为一浆膜性胃造口术，主要是在胃前壁作一戳口，置入导管后以荷包缝线固定，然后沿导管作浆膜肌层缝合使其埋入浆膜形成的瘘道，然后再自腹壁戳口引出。



3.胃粘膜管型胃造瘘术：将胃前壁或胃大弯切开一部分，缝合成一管状胃瘘道，将此瘘道经腹壁引出腹壁外，内置一导管。属于此型的术式还有很多种，通常是作永久性或长期性胃造口术时可采用此类术式。



三、常见的手术失误



胃造瘘术后常见的失误有：



（一）胃造瘘口渗漏



这种失误多发生于老年人及营养低下的病人，虽然造瘘口处已与腹壁固定，然后由于愈合不良常可造成胃内容自导管插入口周围漏入腹腔，引起腹腔内感染。管型粘膜性胃造瘘也可因愈合不良而漏入腹腔。



（二）术后近期导管滑脱



由于导管滑脱，使胃内容漏入腹腔内，尤其是发生在术后1～2日内。



（三）胃造瘘口处胃壁出血



这主要是胃壁戳口处荷包缝线未达到彻底止血，或在管型粘膜型胃造瘘切开的胃壁血管未很好地结扎造成出血。出血的影响主要看失血量大小而定。轻微出血者可沿导管自腹壁戳口流出，污染敷料；较大血管出血除自戳口流出血液外，尚档有血液流入腹腔。大出血的情况极罕见。



（四）切口裂开



这种情况主要发生于病人全身营养状态低下，在施行胃造瘘术时未能很好保护切口以致发生污染，手术后在愈合不佳的基础上，或是由于剧烈咳嗽，或是由于切口感染而导致切口裂开。



四、预防与处理



胃造瘘术所可能发生的失误，均是可以事先加以预防的。首先是不要轻视胃造口术这一所谓的“小”手术，因为即使是小手术，只要某一操作未能很好地加以注意，也会造成大祸。临床上确有在老年病人施行简单的胃造瘘术时，术后1～2日因造口处渗漏导致腹膜炎，因未及早发现，终因病情恶化而死亡。



为防止胃造瘘口漏，主要应看选择何种胃造口术式。一般来说，Witzel胃造瘘术比较安全，较少发生瘘口漏。在施行Stamm胃造瘘术时，应注意所作荷包缝合应较严密，务将胃壁戳口四周全部包埋在缝合内，这不仅可防止瘘口漏，而且有助于预防胃壁出血。在施行胃粘膜管型胃造瘘术时，切开的胃壁及胃壁管形瓣均应严密地配合，同样既可防止漏，也可防止出血。



胃造瘘术完成后的内置导管应适宜地固定于胃壁及腹壁上，由于常采用花瓣导管，一般不易滑脱。但在术后应通过此导管施行胃减压（吸引）2～3日，等胃壁与前腹壁已形成粘连后，再考虑用以饲食。



防止切口裂开主要在于术前及术后改善全身营养状态，术中注意防止污染，术后防止肺部并发症，尤其在年迈体弱者。



一旦发生胃造瘘口漏，应视所致局部炎症情况决定是否应迅速再次开腹探查。通常发生造瘘口漏时，多会引起明显腹膜炎；为安全起见，宜再次开腹。开腹后不仅应再次固定好造口处之导管，更重要的是要彻底吸除腹内渗液，尤其是位于左膈下位置的液体，然后分别在腹内置管引流。术后应通过导管充分吸引，防止胃内容再次漏出。



如果在胃造瘘术后1～2日内导管脱落，此时可能有胃内容漏入腹腔，或有酸性胃内容经瘘口直接外溢导致皮肤炎性反应或糜烂。如系前一情况，则应视引起的腹膜炎程度而决定所采取的处理。如导管脱落时间较短且尚无腹膜炎征象，可采用一金属探针向瘘孔内探入，若能顺利探入，则可利用探针再度插入导管，这在Stamm胃造瘘术后较易实现。如果腹膜炎较重、且较广泛，则应再次开腹重新插管及进行腹腔引流。如果导管滑脱后胃内容溢出腐蚀皮肤而病人没有腹膜炎，则可以重新插管即可，同时采用氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。



关于胃壁出血的处理，主要视出血大小。少量渗血一般可以自止，无需特殊处理。如系胃壁较大出血且无自止趋势，则应迅速开腹缝扎出血点并清除腹内积血。



对发生切口裂开者，主要看裂开的诱因，如切口无感染，因咳嗽或其他增高腹压的因素所致时，应迅速在麻醉下重新缝合。如因切口感染所致者，往往腹内脏器多与切口粘连，此时可仅敞开切口交换敷料，无需施行缝合。






一、适应症



胃造瘘术是临床外科常用的术式，也是胃手术中最为简单的一种术式，通常主要用于以下情况：



1.食管梗阻：不论是良性或恶性狭窄病列，进行胃造瘘术主要为解决暂时性或永久性的饲食途径，为改善全身状况以准备耐受未来的手术（主要在良性狭窄时）；或在恶性肿瘤时，为维持营养以使病人能以耐受其他综合治疗如放疗或化疗等。



2.减压性胃造瘘术：主要用于以下情况：



⑴高位肠道梗阻时，或某些高位肠道手术后，病人不能耐受较长时期经鼻插管时，可作胃造瘘减压术。



⑵十二指肠外伤时，通过胃造瘘进行十二指肠减压以保证损伤局部的愈合。



二、术式



常见胃造瘘的术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造瘘术式主要有三种，即：



1.Stamm胃造瘘术：这是最简单而常用的术式，主要是在胃前壁作一戳口，置入一花瓣或蘑菇头导管入胃腔，用一荷包缝线围绕胃壁戳口固定导管，并自腹壁切口旁戳口将导管拉出体外，然后将胃造口处固定于前腹壁。



2.Witzel胃造瘘术：为一浆膜性胃造口术，主要是在胃前壁作一戳口，置入导管后以荷包缝线固定，然后沿导管作浆膜肌层缝合使其埋入浆膜形成的瘘道，然后再自腹壁戳口引出。



3.胃粘膜管型胃造瘘术：将胃前壁或胃大弯切开一部分，缝合成一管状胃瘘道，将此瘘道经腹壁引出腹壁外，内置一导管。属于此型的术式还有很多种，通常是作永久性或长期性胃造口术时可采用此类术式。



三、常见的手术失误



胃造瘘术后常见的失误有：



（一）胃造瘘口渗漏



这种失误多发生于老年人及营养低下的病人，虽然造瘘口处已与腹壁固定，然后由于愈合不良常可造成胃内容自导管插入口周围漏入腹腔，引起腹腔内感染。管型粘膜性胃造瘘也可因愈合不良而漏入腹腔。



（二）术后近期导管滑脱



由于导管滑脱，使胃内容漏入腹腔内，尤其是发生在术后1～2日内。



（三）胃造瘘口处胃壁出血



这主要是胃壁戳口处荷包缝线未达到彻底止血，或在管型粘膜型胃造瘘切开的胃壁血管未很好地结扎造成出血。出血的影响主要看失血量大小而定。轻微出血者可沿导管自腹壁戳口流出，污染敷料；较大血管出血除自戳口流出血液外，尚档有血液流入腹腔。大出血的情况极罕见。



（四）切口裂开



这种情况主要发生于病人全身营养状态低下，在施行胃造瘘术时未能很好保护切口以致发生污染，手术后在愈合不佳的基础上，或是由于剧烈咳嗽，或是由于切口感染而导致切口裂开。



四、预防与处理



胃造瘘术所可能发生的失误，均是可以事先加以预防的。首先是不要轻视胃造口术这一所谓的“小”手术，因为即使是小手术，只要某一操作未能很好地加以注意，也会造成大祸。临床上确有在老年病人施行简单的胃造瘘术时，术后1～2日因造口处渗漏导致腹膜炎，因未及早发现，终因病情恶化而死亡。



为防止胃造瘘口漏，主要应看选择何种胃造口术式。一般来说，Witzel胃造瘘术比较安全，较少发生瘘口漏。在施行Stamm胃造瘘术时，应注意所作荷包缝合应较严密，务将胃壁戳口四周全部包埋在缝合内，这不仅可防止瘘口漏，而且有助于预防胃壁出血。在施行胃粘膜管型胃造瘘术时，切开的胃壁及胃壁管形瓣均应严密地配合，同样既可防止漏，也可防止出血。



胃造瘘术完成后的内置导管应适宜地固定于胃壁及腹壁上，由于常采用花瓣导管，一般不易滑脱。但在术后应通过此导管施行胃减压（吸引）2～3日，等胃壁与前腹壁已形成粘连后，再考虑用以饲食。



防止切口裂开主要在于术前及术后改善全身营养状态，术中注意防止污染，术后防止肺部并发症，尤其在年迈体弱者。



一旦发生胃造瘘口漏，应视所致局部炎症情况决定是否应迅速再次开腹探查。通常发生造瘘口漏时，多会引起明显腹膜炎；为安全起见，宜再次开腹。开腹后不仅应再次固定好造口处之导管，更重要的是要彻底吸除腹内渗液，尤其是位于左膈下位置的液体，然后分别在腹内置管引流。术后应通过导管充分吸引，防止胃内容再次漏出。



如果在胃造瘘术后1～2日内导管脱落，此时可能有胃内容漏入腹腔，或有酸性胃内容经瘘口直接外溢导致皮肤炎性反应或糜烂。如系前一情况，则应视引起的腹膜炎程度而决定所采取的处理。如导管脱落时间较短且尚无腹膜炎征象，可采用一金属探针向瘘孔内探入，若能顺利探入，则可利用探针再度插入导管，这在Stamm胃造瘘术后较易实现。如果腹膜炎较重、且较广泛，则应再次开腹重新插管及进行腹腔引流。如果导管滑脱后胃内容溢出腐蚀皮肤而病人没有腹膜炎，则可以重新插管即可，同时采用氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。



关于胃壁出血的处理，主要视出血大小。少量渗血一般可以自止，无需特殊处理。如系胃壁较大出血且无自止趋势，则应迅速开腹缝扎出血点并清除腹内积血。



对发生切口裂开者，主要看裂开的诱因，如切口无感染，因咳嗽或其他增高腹压的因素所致时，应迅速在麻醉下重新缝合。如因切口感染所致者，往往腹内脏器多与切口粘连，此时可仅敞开切口交换敷料，无需施行缝合。