冠脉造影：值得商榷的金标准

一波

冠心病通常是指冠状动脉发生了粥样硬化致管腔狭窄。管腔狭窄，流通不畅，便容易出现心绞痛甚至心肌梗死。若能及时发现管腔狭窄，采取某些治疗手段，则患者的生存质量可以大大提高。可为什么专家却对诊断冠心病的金标准——冠脉造影提出质疑呢？



　　自从１９５９年索纳斯发明了选择性冠状动脉（简称冠脉）造影术以来，冠心病诊断水平获得了显著提高。冠脉造影不仅能直接显示冠脉全部分支，了解冠脉解剖的详细情况，包括冠脉分布的变异、解剖和功能的异常，且能对冠脉狭窄的严重程度和部位等做出判断，使医生对冠心病患者是采用药物治疗，还是冠脉内撑波仔（经皮冠脉内球囊扩张术）或冠脉搭桥术有了依据。





　　长期以来，医生们把冠脉造影视为诊断冠心病的金标准。根据造影结果，若冠脉狭窄占５０％以下则为轻微病变，一般不会引起心绞痛等缺血症状，换言之，尚不能诊断为冠心病。要引起心绞痛或心肌缺血，冠脉至少要有７０％以上狭窄。当冠脉有９０％～９９％狭窄时称为重度狭窄，重度狭窄不仅可导致严重缺血或心肌梗死，还可引起该血管供血区心肌功能不全。随着对冠心病研究的深入，仅根据冠脉造影作为诊断冠心病的金标准已引起争议，值得商榷。





　　频频心绞痛，冠脉造影却正常





　　老李今年６０岁，近３年来经常在劳累时引发发作性心前区压榨性绞痛，并向左肩和左臂内侧放射，每次历时５～１０分钟，经含服硝酸甘油或休息后能迅速缓解，心电图检查也有心肌缺血的改变，根据以上临床表现，这是典型的冠心病心绞痛征象，于是住院做冠脉造影以明确其冠脉狭窄严重程度，为进一步确立治疗方案提供依据。可造影结果却令人难以置信——冠脉畅通无阻，一点狭窄也没有。那么老李的心绞痛是否因冠脉痉挛引起的呢？经冠脉痉挛激发试验证明，老李的冠状动脉也没有痉挛。





　　这种有典型心绞痛发作而冠脉造影正常的现象，迄今尚无满意解释，只好称做“Ｘ”综合征。随着冠脉造影的广泛开展，“Ｘ”综合征的发生率也有增多趋势。换言之，某些冠心病患者冠脉造影可以完全正常。





　　多数急性心梗，冠脉狭窄不严重





　　陈某刚满５０岁，素来身强体壮，２０多年来从未进过医院门。一日早晨起床后不久，突感心前区刀割样剧痛，伴大汗淋漓、面色苍白，急呼１２０急救车，经心电图和心肌酶学检查证实为急性心肌梗死，入院仅１小时，突然发生心室颤动和心脏骤停，虽经医生们千方百计抢救，终因回天乏术，英年早逝，令人扼腕叹惜。家属为了弄清死因要求解剖尸体。结果发现左冠脉主支完全闭塞，但只有２５％为动脉粥样斑块引起的狭窄，７５％是新鲜血栓所致，也就是说，陈某在发生急性心肌梗死前，冠脉狭窄并不严重，心肌梗死的发生，是由于粥样斑块突然破裂出血和血栓形成，使冠脉突然闭塞，这也可以解释陈某心肌梗死前为什么一点症状都没有的原因。





　　根据最近报道，１６０多例急性心肌梗死病人梗死前曾做冠脉造影，结果真是令人大跌眼镜，大约有２／３病人冠脉狭窄小于５０％，即冠脉狭窄并不严重。现在已经明确，是否发生心肌梗死，不仅取决于冠脉狭窄程度，更重要的是冠脉内粥样斑块是否稳定，不稳定斑块一旦破裂出血和血栓形成，则可将冠脉迅速完全闭塞，遂发生心肌梗死。相反，尽管冠脉狭窄较重，若粥样斑块是稳定的，则可相安无事，这也可以解释溶血栓治疗为什么对大多数心肌梗死有效，这是因为目前使用的溶血栓药只能溶解血栓而不能溶解粥样斑块，若梗死前冠脉已被粥样斑块严重阻塞，则溶血栓治疗就达不到重新开通冠脉的目的。须知，溶血栓是近年来治疗急性心肌梗死的重大进展之一。





　　冠脉严重狭窄，却没有症状





　　老王７５岁高龄，两年前患胃癌，虽经多方诊治，最终因广泛转移而死亡。老王生前既无心绞痛更无心肌梗死，甚至心电图检查也正常。家属尊重老王遗嘱，将遗体交给医院解剖，为发展医学事业做最后贡献。尸解结果发现心脏冠脉有多支严重狭窄，令人费解的是老王生前竟没有一点冠心病征象。原来老王的冠脉粥样硬化斑块属于稳定斑块，是日积月累慢慢形成的，机体有充足时间形成侧支循环以保证心肌血液供应，因此，生前不出现冠心病的症状就不足为怪了。





　　毫无疑问，冠脉造影迄今仍是诊断冠心病最重要的手段，通过上述例子，笔者希望广大读者明白，任何检查措施都有利有弊，绝对可靠是不存在的，何况疾病千变万化，即使同一疾病也会因人而异。对冠脉造影结果也是一样，不能不信但也不能迷信。




　　自从１９５９年索纳斯发明了选择性冠状动脉（简称冠脉）造影术以来，冠心病诊断水平获得了显著提高。冠脉造影不仅能直接显示冠脉全部分支，了解冠脉解剖的详细情况，包括冠脉分布的变异、解剖和功能的异常，且能对冠脉狭窄的严重程度和部位等做出判断，使医生对冠心病患者是采用药物治疗，还是冠脉内撑波仔（经皮冠脉内球囊扩张术）或冠脉搭桥术有了依据。





　　长期以来，医生们把冠脉造影视为诊断冠心病的金标准。根据造影结果，若冠脉狭窄占５０％以下则为轻微病变，一般不会引起心绞痛等缺血症状，换言之，尚不能诊断为冠心病。要引起心绞痛或心肌缺血，冠脉至少要有７０％以上狭窄。当冠脉有９０％～９９％狭窄时称为重度狭窄，重度狭窄不仅可导致严重缺血或心肌梗死，还可引起该血管供血区心肌功能不全。随着对冠心病研究的深入，仅根据冠脉造影作为诊断冠心病的金标准已引起争议，值得商榷。





　　频频心绞痛，冠脉造影却正常





　　老李今年６０岁，近３年来经常在劳累时引发发作性心前区压榨性绞痛，并向左肩和左臂内侧放射，每次历时５～１０分钟，经含服硝酸甘油或休息后能迅速缓解，心电图检查也有心肌缺血的改变，根据以上临床表现，这是典型的冠心病心绞痛征象，于是住院做冠脉造影以明确其冠脉狭窄严重程度，为进一步确立治疗方案提供依据。可造影结果却令人难以置信——冠脉畅通无阻，一点狭窄也没有。那么老李的心绞痛是否因冠脉痉挛引起的呢？经冠脉痉挛激发试验证明，老李的冠状动脉也没有痉挛。





　　这种有典型心绞痛发作而冠脉造影正常的现象，迄今尚无满意解释，只好称做“Ｘ”综合征。随着冠脉造影的广泛开展，“Ｘ”综合征的发生率也有增多趋势。换言之，某些冠心病患者冠脉造影可以完全正常。





　　多数急性心梗，冠脉狭窄不严重





　　陈某刚满５０岁，素来身强体壮，２０多年来从未进过医院门。一日早晨起床后不久，突感心前区刀割样剧痛，伴大汗淋漓、面色苍白，急呼１２０急救车，经心电图和心肌酶学检查证实为急性心肌梗死，入院仅１小时，突然发生心室颤动和心脏骤停，虽经医生们千方百计抢救，终因回天乏术，英年早逝，令人扼腕叹惜。家属为了弄清死因要求解剖尸体。结果发现左冠脉主支完全闭塞，但只有２５％为动脉粥样斑块引起的狭窄，７５％是新鲜血栓所致，也就是说，陈某在发生急性心肌梗死前，冠脉狭窄并不严重，心肌梗死的发生，是由于粥样斑块突然破裂出血和血栓形成，使冠脉突然闭塞，这也可以解释陈某心肌梗死前为什么一点症状都没有的原因。





　　根据最近报道，１６０多例急性心肌梗死病人梗死前曾做冠脉造影，结果真是令人大跌眼镜，大约有２／３病人冠脉狭窄小于５０％，即冠脉狭窄并不严重。现在已经明确，是否发生心肌梗死，不仅取决于冠脉狭窄程度，更重要的是冠脉内粥样斑块是否稳定，不稳定斑块一旦破裂出血和血栓形成，则可将冠脉迅速完全闭塞，遂发生心肌梗死。相反，尽管冠脉狭窄较重，若粥样斑块是稳定的，则可相安无事，这也可以解释溶血栓治疗为什么对大多数心肌梗死有效，这是因为目前使用的溶血栓药只能溶解血栓而不能溶解粥样斑块，若梗死前冠脉已被粥样斑块严重阻塞，则溶血栓治疗就达不到重新开通冠脉的目的。须知，溶血栓是近年来治疗急性心肌梗死的重大进展之一。





　　冠脉严重狭窄，却没有症状





　　老王７５岁高龄，两年前患胃癌，虽经多方诊治，最终因广泛转移而死亡。老王生前既无心绞痛更无心肌梗死，甚至心电图检查也正常。家属尊重老王遗嘱，将遗体交给医院解剖，为发展医学事业做最后贡献。尸解结果发现心脏冠脉有多支严重狭窄，令人费解的是老王生前竟没有一点冠心病征象。原来老王的冠脉粥样硬化斑块属于稳定斑块，是日积月累慢慢形成的，机体有充足时间形成侧支循环以保证心肌血液供应，因此，生前不出现冠心病的症状就不足为怪了。





　　毫无疑问，冠脉造影迄今仍是诊断冠心病最重要的手段，通过上述例子，笔者希望广大读者明白，任何检查措施都有利有弊，绝对可靠是不存在的，何况疾病千变万化，即使同一疾病也会因人而异。对冠脉造影结果也是一样，不能不信但也不能迷信。

dasdasd

任何检查措施都有利有弊，绝对可靠是不存在的，何况疾病千变万化，即使同一疾病也会因人而异。对冠脉造影结果也是一样，不能不信但也不能迷信。