<td><b>从JMIC-B试验看硝苯地平控释片对冠心病心肌梗死后患者的治疗益处 </b></td><td> 心肌梗死(简称心梗)是指冠状动脉突然堵塞或近乎堵塞造成的部分心肌缺血性坏死,主要病因为冠状动脉粥样硬化病变基础上的血栓形成,是一种较常见并危及生命的严重心脏疾病。在美国,每年约有100万人罹患急性心梗。2004年中国公布的中国城乡居民健康营养调查结果显示,我国心梗患病率和死亡率正急剧攀升,并呈年轻化趋势。
长效CCB硝苯地平控释片应用于冠心病心梗后患者是否安全?
冠心病心梗后患者属于极高危人群,再发心血管事件几率很大,伴有高血压的冠心病心梗后患者如何选择降压药物是临床医生面临的实际问题。钙通道阻滞剂(CCB)类药物能有效控制血压,延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程,在高血压和冠心病防治领域有着重要的治疗地位。但其在心梗防治的安全性方面,自上世纪90年代以来却受到相关专家的质疑。1993年,一项纳入1358例急性心梗、心梗后生存1周或以上患者的临床研究显示,短效硝苯地平普通片对该类患者治疗无效,急性心梗患者早期使用硝苯地平普通片似乎有害甚至应该禁忌。1997年,一项涉及1115例心梗患者的临床研究再次表明,有心梗史的患者使用短效硝苯地平和地尔硫卓,将会使心血管事件增加24%,虽然此差异未达统计学显著性(P>0.05)。从心梗患者使用CCB的早期研究分析中我们不难发现,许多被用于证明CCB心梗风险的临床研究所用药物都是短效制剂,由此推导出长效CCB增加心梗患者风险还缺乏证据。
INSIGHT研究对有心梗史的高血压患者进行心血管事件亚组分析表明:硝苯地平控释片(拜新同)对于心血管事件的预防效果与利尿剂相似。这提示,有心梗史的患者使用硝苯地平控释片不会使其预后恶化。2004年结束的ACTION研究,入选患者中有心梗史者在硝苯地平控释片治疗组和对照组中分别占52%(1974例)和50%(1924例),对于这样一群危险程度较高的冠心病患者,拜新同治疗并未增加任何心血管事件发生风险,反而能减少患者新发心衰、脑卒中及心绞痛等临床事件。
2007年10月,《高血压杂志》(Journal of Hypertension)公布了一项在日本进行的历时3年的随机对照研究(JMIC-B)结果。该研究入选75岁以下、被诊断为高血压合并冠心病的门诊患者,比较长效CCB(硝苯地平控释片)与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对伴有高血压的冠心病患者长期治疗降低临床终点事件的效果。JMIC-B研究中,696例患者曾发生心梗(硝苯地平控释片组315例,ACEI组381例)。基线用药方法为:硝苯地平控释片组,10~20 mg,2次/日;ACEI组(依那普利5~10 mg,咪达普利5~10 mg,赖诺普利10~20 mg),1次/日。血压目标为收缩压(SBP)<150 mmHg,舒张压(DBP)<90 mmHg。对这部分患者进行亚组分析结果显示,有心梗史的患者接受硝苯地平控释片治疗能更有效控制血压,尤其是舒张压(P=0.003)。硝苯地平控释片组患者血压降至136/77 mmHg,平均下降11/5 mmHg;ACEI组患者血压降至138/79 mmHg,平均下降7/4 mmHg。两组有显著差异(P<0.01),硝苯地平控释片组更优。而且,硝苯地平控释片阻断冠脉粥样硬化进程的疗效优于ACEI(P=0.047)。在临床事件方面,与ACEI相比,硝苯地平控释片未增加患者总死亡、心源性死亡及心梗再发,且显著降低心绞痛累计住院率(P=0.013)(图1)。JMIC-B心梗亚组分析表明,若患者心梗后未发生心功能不全,硝苯地平控释片可有效控制血压并改善心肌缺血。这为高血压合并冠心病的心梗后患者安全使用长效CCB增添了新的临床证据。
2007年ESC/ESH高血压防治指南推荐:对于那些曾发生过心梗事件的患者,早期使用β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),对降低心梗复发或死亡有益。这些益处可能与这些药物特殊的保护作用有关,但也与血压轻度下降有一定相关性。血压增高对冠心病患者不利,有效、合理降压可减少心梗发生。目前已有数项临床证据表明,长效CCB在心梗后患者中使用安全。同时ACTION研究也表明,血压增高的冠心病患者采用CCB治疗后一级终点事件发生减少,患者可获益。
讨论
2005年《中国高血压防治指南》指出:血压急剧升高可诱发急性心梗。荟萃分析表明:血压每降低5 mmHg,能够减少缺血性心脏事件21%。2007年美国心脏病学会(ACC)年会上,著名心血管专家Elliott WJ指出:对于高血压患者,5种常用降压药均能显著减少心梗事件(表1),其中,CCB能使其减少21%。由此可以看出,CCB减少心梗发生的作用至少等同于ACEI。
冠心病患者能否使用长效CCB治疗呢?目前已有的4项长效CCB与安慰剂对照试验[ACTION(稳定性心绞痛患者,n=7665,硝苯地平控释片)、PREVENT(早期冠脉粥样硬化患者,n=825,氨氯地平)、CAMELOT(血压正常的稳定性心绞痛患者,n=1318,氨氯地平)、和NICOLE(冠脉重建后患者,尼索地平)试验]分析了长效CCB对心梗事件发生的影响,结果显示:3种长效CCB均未增加冠心病患者心梗事件,长期使用心脏安全性好。3种长效CCB对冠心病心梗硬终点的影响一致(表2,均为P>0.05):硝苯地平控释片与氨氯地平和尼索地平均不增加心梗事件。
总结
鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可减少血运重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者,一级终点相对危险下降。因此,2007年3月中华医学会心血管病学分会颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》明确指出,“对于合并高血压的冠心病患者建议将长效CCB 作为初始治疗药物”。该指南为我国广大心血管及相关专业的临床医师提供了规范化的治疗策略。
循证医学证据已经证明:对有心梗史的高血压患者使用长效CCB类药物(如硝苯地平控释片)是安全的,并能有效减少心绞痛;对尚未发生心梗事件的高血压患者,良好的血压控制可预防心梗的发生;对尚未发生心梗事件的冠心病患者,长效CCB类药物不会增加患者心梗发生风险。
表1 降压治疗有效预防心梗发生
组数 OR值(95%CI) P值
ACEI 22 0.80(0.74~0.86) <0.0001
ARB 12 0.87(0.79~0.96) 0.0062
β受体阻滞剂 19 0.81(0.74~0.88) <0.0001
CCB 28 0.79(0.72~0.85) <0.0001
利尿剂 26 0.81(0.75~0.88) <0.0001
Elliott WJ, et al. JACC 2007, 416A
表2 与安慰剂对照,长效CCB对心梗事件的影响
试验名称 所使用长效CCB CCB对安慰剂风险比(95%CI) P值
ACTION 硝苯地平控释片 1.04(0.88~1.24) 0.62
CAMELOT 氨氯地平 0.73(0.37~1.46) 0.37
PREVENT 氨氯地平 0.94(0.50~1.76) -
NICOLE 尼索地平 1.25(0.56~2.86) 0.58
</td>
长效CCB硝苯地平控释片应用于冠心病心梗后患者是否安全?
冠心病心梗后患者属于极高危人群,再发心血管事件几率很大,伴有高血压的冠心病心梗后患者如何选择降压药物是临床医生面临的实际问题。钙通道阻滞剂(CCB)类药物能有效控制血压,延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程,在高血压和冠心病防治领域有着重要的治疗地位。但其在心梗防治的安全性方面,自上世纪90年代以来却受到相关专家的质疑。1993年,一项纳入1358例急性心梗、心梗后生存1周或以上患者的临床研究显示,短效硝苯地平普通片对该类患者治疗无效,急性心梗患者早期使用硝苯地平普通片似乎有害甚至应该禁忌。1997年,一项涉及1115例心梗患者的临床研究再次表明,有心梗史的患者使用短效硝苯地平和地尔硫卓,将会使心血管事件增加24%,虽然此差异未达统计学显著性(P>0.05)。从心梗患者使用CCB的早期研究分析中我们不难发现,许多被用于证明CCB心梗风险的临床研究所用药物都是短效制剂,由此推导出长效CCB增加心梗患者风险还缺乏证据。
INSIGHT研究对有心梗史的高血压患者进行心血管事件亚组分析表明:硝苯地平控释片(拜新同)对于心血管事件的预防效果与利尿剂相似。这提示,有心梗史的患者使用硝苯地平控释片不会使其预后恶化。2004年结束的ACTION研究,入选患者中有心梗史者在硝苯地平控释片治疗组和对照组中分别占52%(1974例)和50%(1924例),对于这样一群危险程度较高的冠心病患者,拜新同治疗并未增加任何心血管事件发生风险,反而能减少患者新发心衰、脑卒中及心绞痛等临床事件。
2007年10月,《高血压杂志》(Journal of Hypertension)公布了一项在日本进行的历时3年的随机对照研究(JMIC-B)结果。该研究入选75岁以下、被诊断为高血压合并冠心病的门诊患者,比较长效CCB(硝苯地平控释片)与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对伴有高血压的冠心病患者长期治疗降低临床终点事件的效果。JMIC-B研究中,696例患者曾发生心梗(硝苯地平控释片组315例,ACEI组381例)。基线用药方法为:硝苯地平控释片组,10~20 mg,2次/日;ACEI组(依那普利5~10 mg,咪达普利5~10 mg,赖诺普利10~20 mg),1次/日。血压目标为收缩压(SBP)<150 mmHg,舒张压(DBP)<90 mmHg。对这部分患者进行亚组分析结果显示,有心梗史的患者接受硝苯地平控释片治疗能更有效控制血压,尤其是舒张压(P=0.003)。硝苯地平控释片组患者血压降至136/77 mmHg,平均下降11/5 mmHg;ACEI组患者血压降至138/79 mmHg,平均下降7/4 mmHg。两组有显著差异(P<0.01),硝苯地平控释片组更优。而且,硝苯地平控释片阻断冠脉粥样硬化进程的疗效优于ACEI(P=0.047)。在临床事件方面,与ACEI相比,硝苯地平控释片未增加患者总死亡、心源性死亡及心梗再发,且显著降低心绞痛累计住院率(P=0.013)(图1)。JMIC-B心梗亚组分析表明,若患者心梗后未发生心功能不全,硝苯地平控释片可有效控制血压并改善心肌缺血。这为高血压合并冠心病的心梗后患者安全使用长效CCB增添了新的临床证据。
2007年ESC/ESH高血压防治指南推荐:对于那些曾发生过心梗事件的患者,早期使用β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),对降低心梗复发或死亡有益。这些益处可能与这些药物特殊的保护作用有关,但也与血压轻度下降有一定相关性。血压增高对冠心病患者不利,有效、合理降压可减少心梗发生。目前已有数项临床证据表明,长效CCB在心梗后患者中使用安全。同时ACTION研究也表明,血压增高的冠心病患者采用CCB治疗后一级终点事件发生减少,患者可获益。
讨论
2005年《中国高血压防治指南》指出:血压急剧升高可诱发急性心梗。荟萃分析表明:血压每降低5 mmHg,能够减少缺血性心脏事件21%。2007年美国心脏病学会(ACC)年会上,著名心血管专家Elliott WJ指出:对于高血压患者,5种常用降压药均能显著减少心梗事件(表1),其中,CCB能使其减少21%。由此可以看出,CCB减少心梗发生的作用至少等同于ACEI。
冠心病患者能否使用长效CCB治疗呢?目前已有的4项长效CCB与安慰剂对照试验[ACTION(稳定性心绞痛患者,n=7665,硝苯地平控释片)、PREVENT(早期冠脉粥样硬化患者,n=825,氨氯地平)、CAMELOT(血压正常的稳定性心绞痛患者,n=1318,氨氯地平)、和NICOLE(冠脉重建后患者,尼索地平)试验]分析了长效CCB对心梗事件发生的影响,结果显示:3种长效CCB均未增加冠心病患者心梗事件,长期使用心脏安全性好。3种长效CCB对冠心病心梗硬终点的影响一致(表2,均为P>0.05):硝苯地平控释片与氨氯地平和尼索地平均不增加心梗事件。
总结
鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可减少血运重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者,一级终点相对危险下降。因此,2007年3月中华医学会心血管病学分会颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》明确指出,“对于合并高血压的冠心病患者建议将长效CCB 作为初始治疗药物”。该指南为我国广大心血管及相关专业的临床医师提供了规范化的治疗策略。
循证医学证据已经证明:对有心梗史的高血压患者使用长效CCB类药物(如硝苯地平控释片)是安全的,并能有效减少心绞痛;对尚未发生心梗事件的高血压患者,良好的血压控制可预防心梗的发生;对尚未发生心梗事件的冠心病患者,长效CCB类药物不会增加患者心梗发生风险。
表1 降压治疗有效预防心梗发生
组数 OR值(95%CI) P值
ACEI 22 0.80(0.74~0.86) <0.0001
ARB 12 0.87(0.79~0.96) 0.0062
β受体阻滞剂 19 0.81(0.74~0.88) <0.0001
CCB 28 0.79(0.72~0.85) <0.0001
利尿剂 26 0.81(0.75~0.88) <0.0001
Elliott WJ, et al. JACC 2007, 416A
表2 与安慰剂对照,长效CCB对心梗事件的影响
试验名称 所使用长效CCB CCB对安慰剂风险比(95%CI) P值
ACTION 硝苯地平控释片 1.04(0.88~1.24) 0.62
CAMELOT 氨氯地平 0.73(0.37~1.46) 0.37
PREVENT 氨氯地平 0.94(0.50~1.76) -
NICOLE 尼索地平 1.25(0.56~2.86) 0.58
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发表于 2008-4-19 14:23:48