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发表于 2008-4-26 01:58:32
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五、肝纤维化血清检查
简单而无创是这项检查的优势,但是准确程度不是很高,只能作为参考和初步的筛选,纤维化的程度和分级还是要靠病理检查来确定(肝穿),肝纤维化指标定量检测,一般采用放免法,一般测定四项,所以又简称,肝纤四项。
1、血清透明质酸(HA)主要由肝内皮细胞摄取分解,少量小分子亦由肾小球滤过。当肝,肾功能受损时,血清HA升高,且随病变加剧而呈升高趋势。血清HA检测能较好地反映肝纤维化的发展与转归。
正常人血清参考值为:57±27ng/ml,范围2-110ng/ml(青年47.6±22.5/ngml;中年76.1±51.8ng/ml,老年108.5±74.6ngml)。肝病、慢活肝>165ng/ml;肝纤维化>250ng/ml。
2、层粘连蛋白(LN)也称为板层素。属结构性糖蛋白,存在于基底膜的透明层中。与肝纤维化形成有重要关系,是门脉高压发生的主要基础。血清LN水平常与Ⅳ型胶原、透明质酸等相平行,在肝纤维尤其门脉高压诊断方面有重要价值。
正常人血清LN浓度为115.7±17.3ug/l,慢性肝炎(中度)>140ug/l,肝硬化>160ug/l
3、Ⅲ型前胶原(pcⅢ)是Ⅲ型前胶原前体,血清PCⅢ含量与肝纤维化病变程度密切相关,反映出肝纤维合成情况。
正常参考值:<120 UG/L(正常人95%正态分布上限)
4、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C),血清Ⅳ.C被认为能很好地反映胶原的合成,与纤维化程度正相关。
参考值为:49.77±15.0ug/l。
因为没有固定的标准,可能各家实验室采用的方法以及参考值,或者检测项目都有所区别,以当地实验室标准为参考。
比如有的试验室检查以下项目:
脯肽酶(PLD),是胶原蛋白降解的关键酶,与肝内胶原纤维增生活跃程度一致,是反映肝纤维进展的良好指标。正常值1107±19.5u/L。
单胺氧化酶(MAO),是参与胶原合成代谢的酶,血清中MAO活性升高是反映肝纤维化形成的灵敏指标。参考正常值范围:伊藤法 <30U 芐胺法 12~40U 丁胺法 男5.3~13.1U 女5.0~12.4U
关于肝纤维化的一点说明:肝纤维化并非就等于肝硬化,纤维化是慢肝常见的现象,长期的慢性炎症造成,通常慢性患者都会存在一定的纤维化。目前没有充分的证据表明纤维化可以逆转,但是一些抗病毒药物在抑制病毒复制,缓解炎症的同时,延缓了纤维化的进程,所以说脱离了抗病毒治疗的单纯的抗纤维化治疗,是没有实际的意义的。目前市场上各类冠以“软肝片”、“软肝丸”的药物非常多,但是要清楚的是,国际上尚无通过任何一种药物用来治疗肝纤维化,国内却五花八门,主要来自于中药,不要迷信才是。如果纤维化可以很轻易的逆转、可以治疗,那么就不会存在那么多肝硬化患者,肝炎也根本毫无可怕之处了。
六、肝**活检(肝穿刺)
肝活检很安全,它是在彩超引导下操作,穿刺的位置、深度都能够准确定位。它只取出肝脏的三百万分之一,约不足1毫米粗细、15毫米长的肝**,造成的肝脏损伤微不足道。只要患者凝血功能正常,黄疸不太严重,无肝血管瘤及失代偿性肝硬化患者,都可行肝活检。肝脏活检病理可明确肝脏的炎症程度、纤维化程度及乙、丙肝病毒的存在与否,还可根据其形态的特异性改变判断病因,如酒精性肝病等。肝活检适用于各种原因引起的肝损害,尤其对病毒携带者、慢性肝炎、肝内占位及诊断不明的肝损害意义更大。目前,医学界把这项检查作为肝病诊断病因、判定疗效的金标准。
对于慢性肝炎患者,肝活检的目的是明确的,就是确定肝脏目前实际的损害情况,根据病理检查的结果,来确定是否治疗,或治疗的方案。对于那些不典型的状况,就是肝功长期波动,但血清生化检查并不符合抗病毒指征的患者,尤其重要,可以避免滥用抗病毒药物或贻误治疗时机,造成不好的后果。临床的结果表明,炎症的活动度和抗病毒药物的有效率呈正相关,G3以上的患者,应用抗病毒药物,血清转换的比例甚至可以达到80%以上,所以肝活检也是用药最好的诊断和标准。此外,在抗病毒治疗前进行肝活检,和治疗后的情况进行比对,来判断治疗的效果和预后是有很大价值的。
肝活检的目的价值:
1、用于肝内外疾病的鉴别诊断:肝脾肿大、肝区痛、肝功能异常影像检查,很难与病毒性肝炎区别,此时应进行肝穿刺。症状不多,但黄疸明显,肝脏亦明显肿大,甲胎蛋白检测滴度较高,碱性磷酸酶或转肽酶滴度很高,此时亦应进行肝穿刺明确诊断。
2、鉴别黄疸的性质和原因:病史、临床实验室检查后仍不能确定黄疸的病因时可以作肝脏活体**检查。深度黄疸患者作肝穿刺是有危险的,只在观察治疗8周后诊断仍不十分明确时,才考虑作肝脏活体**检查。
3、鉴别肝炎的临床类型:慢性肝炎的病理分类,单靠临床难以分清,但它们的预后不一样。慢性活动性肝炎和早期肝硬变的鉴别也很困难,慢性活动性肝炎经适当调治,病变是可逆转的,若肝硬变出现,是难以逆转的。病毒性肝炎而又无明确的实验室指标时,肝穿刺活检能提供明确的病理诊断以指导临床治疗及预后的判断。
4、作为判断药物治疗效果的指标:药物的疗效不能单凭患者主观感觉,化验检查也受各种技术因素的影响,而肝穿刺提供的肝**依据比较客观确切。
5、明确酒精性肝硬化的诊断与分期:其检查结果常具有特征性,而且可发现不可逆性肝纤维化与可逆性炎症的程度。
6、诊断肝脏肉芽肿病变和其他病变:如肝结核、波浪热、**胞浆菌病、球孢子菌病、黄疸出血型钩端螺旋体病及肝阿米巴病、立克次氏体病、蠕虫病等。
7、诊断肝脏有无浸润性病变以及某些代谢性病变,如肝脏肿瘤、肝糖元累积病、肝脏淀粉样变性、单核巨噬系统疾病、肝豆状核变性、血色病等
**病理学诊断:
**病理学诊断包括病因(根据血清或肝**的肝炎病毒学检测结果确定病因)、病变程度及分级分期结果。将炎症活动度及纤维化程度分别分为1—4级(G)和1—4期(s)
纤维化分级
指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范困、程度和对肝微循环影响的大小划分为1—4期(S1—4)
1、S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,两
者均不影响小叶的完整性。
2、S2纤维间隔即桥接纤维化(bridgingfibrosis),主要由桥接坏死发展而来,
S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部分仍保留。
3、S3大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶:致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此
期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
4、S4早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的旰细胞团呈不
同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,但与肝硬化尚有区别。
炎症活动程度分级:
慢性肝炎按活动度(G)分为G1——4,可分为轻、中、重三度。
1、轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1—2,S0—2。
病理学表现:肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无局限性碎屑坏死(界面肝炎);小叶结构完整。
2、中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1—3。
病理学表现:汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。
3、重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2—4。
病理学表现:汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;桥接坏死累及多数小叶;大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。
附1:简单介绍手术步骤:
做肝穿刺各家医院的要求可能并不一样,有的只是在门诊观察半天,有的则需要住院三天,目的只是为了保证患者的绝对安全。
1、术前准备:
穿刺前3天,每日需注射或口服维生素K、钙剂和维生素C;穿刺前1天测定病人血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间,必要时备血;术前1小时给予可待因及苯巴比妥钠各0.03g;
穿刺前测量血压、脉搏等。
2、向病人解释穿刺的目的、意义及注意事项,消除紧张心理取得病人的合作。
3、将用物携至床旁,用屏风遮挡病人,协助病人排空膀胱。
4、病人取仰卧位,稍向左倾,身体右侧靠近床缘,背部右侧肋下垫一枕头,右臂屈置于头后。抽脓液时取坐位或半卧位。
5、穿刺部位:一般穿刺取腋前线第八、九肋间或腋中线第九、十肋间隙。肝肿大超出肋缘下5cm以上者,亦可自肋缘下穿刺。
6、在病人背部依次铺好腹带、橡皮布、治疗巾。协助医生常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,并进行局部浸润麻醉。
7、术者用橡皮管连接20ml注射器及肝穿刺针,检查各部是否衔接严密,确实不漏气时,吸无菌生理盐水3-5ml,排净注射器内的气体。先用穿刺锥在皮肤上刺孔。再用肝穿针由刺孔沿肋骨上缘刺入0.5-1cm,护士将注射器内生理盐水注入0.5-1ml,以冲出肝穿刺针腔内可能存留的皮肤及皮下**,以免针头堵塞。
8、抽吸针栓至注射器5-6ml刻度处,造成并保持针内负压,直至手术结束。然后嘱病人深吸入后,呼气末屏气片刻。在病人屏气开始时,将穿刺针与皮肤垂直,迅速刺入肝脏**,并立即拔出,此动作一般在1秒左右完成。绝对不能搅动穿刺针,穿刺深度一般4-6cm左右。
9、拔出肝穿针后以无菌纱布覆盖,按压穿刺部位数分钟,用胶布固定,并置砂袋加压,缚紧腹带,将取得的肝**注入标本瓶内固定。
10、穿刺完毕,安置好病人,清理用物,标本立即送检。
附2:具有代表性的战友肝穿刺的体验:
简单而无创是这项检查的优势,但是准确程度不是很高,只能作为参考和初步的筛选,纤维化的程度和分级还是要靠病理检查来确定(肝穿),肝纤维化指标定量检测,一般采用放免法,一般测定四项,所以又简称,肝纤四项。
1、血清透明质酸(HA)主要由肝内皮细胞摄取分解,少量小分子亦由肾小球滤过。当肝,肾功能受损时,血清HA升高,且随病变加剧而呈升高趋势。血清HA检测能较好地反映肝纤维化的发展与转归。
正常人血清参考值为:57±27ng/ml,范围2-110ng/ml(青年47.6±22.5/ngml;中年76.1±51.8ng/ml,老年108.5±74.6ngml)。肝病、慢活肝>165ng/ml;肝纤维化>250ng/ml。
2、层粘连蛋白(LN)也称为板层素。属结构性糖蛋白,存在于基底膜的透明层中。与肝纤维化形成有重要关系,是门脉高压发生的主要基础。血清LN水平常与Ⅳ型胶原、透明质酸等相平行,在肝纤维尤其门脉高压诊断方面有重要价值。
正常人血清LN浓度为115.7±17.3ug/l,慢性肝炎(中度)>140ug/l,肝硬化>160ug/l
3、Ⅲ型前胶原(pcⅢ)是Ⅲ型前胶原前体,血清PCⅢ含量与肝纤维化病变程度密切相关,反映出肝纤维合成情况。
正常参考值:<120 UG/L(正常人95%正态分布上限)
4、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C),血清Ⅳ.C被认为能很好地反映胶原的合成,与纤维化程度正相关。
参考值为:49.77±15.0ug/l。
因为没有固定的标准,可能各家实验室采用的方法以及参考值,或者检测项目都有所区别,以当地实验室标准为参考。
比如有的试验室检查以下项目:
脯肽酶(PLD),是胶原蛋白降解的关键酶,与肝内胶原纤维增生活跃程度一致,是反映肝纤维进展的良好指标。正常值1107±19.5u/L。
单胺氧化酶(MAO),是参与胶原合成代谢的酶,血清中MAO活性升高是反映肝纤维化形成的灵敏指标。参考正常值范围:伊藤法 <30U 芐胺法 12~40U 丁胺法 男5.3~13.1U 女5.0~12.4U
关于肝纤维化的一点说明:肝纤维化并非就等于肝硬化,纤维化是慢肝常见的现象,长期的慢性炎症造成,通常慢性患者都会存在一定的纤维化。目前没有充分的证据表明纤维化可以逆转,但是一些抗病毒药物在抑制病毒复制,缓解炎症的同时,延缓了纤维化的进程,所以说脱离了抗病毒治疗的单纯的抗纤维化治疗,是没有实际的意义的。目前市场上各类冠以“软肝片”、“软肝丸”的药物非常多,但是要清楚的是,国际上尚无通过任何一种药物用来治疗肝纤维化,国内却五花八门,主要来自于中药,不要迷信才是。如果纤维化可以很轻易的逆转、可以治疗,那么就不会存在那么多肝硬化患者,肝炎也根本毫无可怕之处了。
六、肝**活检(肝穿刺)
肝活检很安全,它是在彩超引导下操作,穿刺的位置、深度都能够准确定位。它只取出肝脏的三百万分之一,约不足1毫米粗细、15毫米长的肝**,造成的肝脏损伤微不足道。只要患者凝血功能正常,黄疸不太严重,无肝血管瘤及失代偿性肝硬化患者,都可行肝活检。肝脏活检病理可明确肝脏的炎症程度、纤维化程度及乙、丙肝病毒的存在与否,还可根据其形态的特异性改变判断病因,如酒精性肝病等。肝活检适用于各种原因引起的肝损害,尤其对病毒携带者、慢性肝炎、肝内占位及诊断不明的肝损害意义更大。目前,医学界把这项检查作为肝病诊断病因、判定疗效的金标准。
对于慢性肝炎患者,肝活检的目的是明确的,就是确定肝脏目前实际的损害情况,根据病理检查的结果,来确定是否治疗,或治疗的方案。对于那些不典型的状况,就是肝功长期波动,但血清生化检查并不符合抗病毒指征的患者,尤其重要,可以避免滥用抗病毒药物或贻误治疗时机,造成不好的后果。临床的结果表明,炎症的活动度和抗病毒药物的有效率呈正相关,G3以上的患者,应用抗病毒药物,血清转换的比例甚至可以达到80%以上,所以肝活检也是用药最好的诊断和标准。此外,在抗病毒治疗前进行肝活检,和治疗后的情况进行比对,来判断治疗的效果和预后是有很大价值的。
肝活检的目的价值:
1、用于肝内外疾病的鉴别诊断:肝脾肿大、肝区痛、肝功能异常影像检查,很难与病毒性肝炎区别,此时应进行肝穿刺。症状不多,但黄疸明显,肝脏亦明显肿大,甲胎蛋白检测滴度较高,碱性磷酸酶或转肽酶滴度很高,此时亦应进行肝穿刺明确诊断。
2、鉴别黄疸的性质和原因:病史、临床实验室检查后仍不能确定黄疸的病因时可以作肝脏活体**检查。深度黄疸患者作肝穿刺是有危险的,只在观察治疗8周后诊断仍不十分明确时,才考虑作肝脏活体**检查。
3、鉴别肝炎的临床类型:慢性肝炎的病理分类,单靠临床难以分清,但它们的预后不一样。慢性活动性肝炎和早期肝硬变的鉴别也很困难,慢性活动性肝炎经适当调治,病变是可逆转的,若肝硬变出现,是难以逆转的。病毒性肝炎而又无明确的实验室指标时,肝穿刺活检能提供明确的病理诊断以指导临床治疗及预后的判断。
4、作为判断药物治疗效果的指标:药物的疗效不能单凭患者主观感觉,化验检查也受各种技术因素的影响,而肝穿刺提供的肝**依据比较客观确切。
5、明确酒精性肝硬化的诊断与分期:其检查结果常具有特征性,而且可发现不可逆性肝纤维化与可逆性炎症的程度。
6、诊断肝脏肉芽肿病变和其他病变:如肝结核、波浪热、**胞浆菌病、球孢子菌病、黄疸出血型钩端螺旋体病及肝阿米巴病、立克次氏体病、蠕虫病等。
7、诊断肝脏有无浸润性病变以及某些代谢性病变,如肝脏肿瘤、肝糖元累积病、肝脏淀粉样变性、单核巨噬系统疾病、肝豆状核变性、血色病等
**病理学诊断:
**病理学诊断包括病因(根据血清或肝**的肝炎病毒学检测结果确定病因)、病变程度及分级分期结果。将炎症活动度及纤维化程度分别分为1—4级(G)和1—4期(s)
纤维化分级
指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范困、程度和对肝微循环影响的大小划分为1—4期(S1—4)
1、S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,两
者均不影响小叶的完整性。
2、S2纤维间隔即桥接纤维化(bridgingfibrosis),主要由桥接坏死发展而来,
S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部分仍保留。
3、S3大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶:致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此
期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
4、S4早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的旰细胞团呈不
同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,但与肝硬化尚有区别。
炎症活动程度分级:
慢性肝炎按活动度(G)分为G1——4,可分为轻、中、重三度。
1、轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1—2,S0—2。
病理学表现:肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无局限性碎屑坏死(界面肝炎);小叶结构完整。
2、中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1—3。
病理学表现:汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。
3、重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2—4。
病理学表现:汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;桥接坏死累及多数小叶;大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。
附1:简单介绍手术步骤:
做肝穿刺各家医院的要求可能并不一样,有的只是在门诊观察半天,有的则需要住院三天,目的只是为了保证患者的绝对安全。
1、术前准备:
穿刺前3天,每日需注射或口服维生素K、钙剂和维生素C;穿刺前1天测定病人血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间,必要时备血;术前1小时给予可待因及苯巴比妥钠各0.03g;
穿刺前测量血压、脉搏等。
2、向病人解释穿刺的目的、意义及注意事项,消除紧张心理取得病人的合作。
3、将用物携至床旁,用屏风遮挡病人,协助病人排空膀胱。
4、病人取仰卧位,稍向左倾,身体右侧靠近床缘,背部右侧肋下垫一枕头,右臂屈置于头后。抽脓液时取坐位或半卧位。
5、穿刺部位:一般穿刺取腋前线第八、九肋间或腋中线第九、十肋间隙。肝肿大超出肋缘下5cm以上者,亦可自肋缘下穿刺。
6、在病人背部依次铺好腹带、橡皮布、治疗巾。协助医生常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,并进行局部浸润麻醉。
7、术者用橡皮管连接20ml注射器及肝穿刺针,检查各部是否衔接严密,确实不漏气时,吸无菌生理盐水3-5ml,排净注射器内的气体。先用穿刺锥在皮肤上刺孔。再用肝穿针由刺孔沿肋骨上缘刺入0.5-1cm,护士将注射器内生理盐水注入0.5-1ml,以冲出肝穿刺针腔内可能存留的皮肤及皮下**,以免针头堵塞。
8、抽吸针栓至注射器5-6ml刻度处,造成并保持针内负压,直至手术结束。然后嘱病人深吸入后,呼气末屏气片刻。在病人屏气开始时,将穿刺针与皮肤垂直,迅速刺入肝脏**,并立即拔出,此动作一般在1秒左右完成。绝对不能搅动穿刺针,穿刺深度一般4-6cm左右。
9、拔出肝穿针后以无菌纱布覆盖,按压穿刺部位数分钟,用胶布固定,并置砂袋加压,缚紧腹带,将取得的肝**注入标本瓶内固定。
10、穿刺完毕,安置好病人,清理用物,标本立即送检。
附2:具有代表性的战友肝穿刺的体验:
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