H型高血压光吃降压药可不行

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    近年来，我国高血压患病率逐步攀升，并呈现出北方高于南方、城市高于农村的特点。H型高血压高发、青年高血压患者增多，是当前高血压防治值得重视的两个问题。

H型高血压

    高血压患者心脑肾最易受损

    《中国高血压防治指南》指出，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患。

    高血压不仅仅表现为血压值的升高，还会对人体产生广泛影响，其中心脏、脑、肾脏和外周动脉等都是高血压损害的靶器官。长期高血压及伴随的危险因素（如糖尿病、高血脂、肥胖等）促进了动脉粥样硬化的发生和发展，可导致心、脑、肾组织的缺血；可导致左心室肥厚、扩大；可造成脑血管压力过大，与脑组织出血相关；可造成肾小球纤维化、肾小动脉硬化，与慢性肾功能不全相关。

    高血压的病因是什么？事实上，高血压人群中只有约5%的患者是由于某些确定的疾病引起的血压升高，如肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄等。这类高血压被称为继发性高血压，可以通过治疗确定病因而得到根治或改善。而约有95%的患者属于原发性高血压，可以理解为没有明确病因导致的高血压。

    目前主流的观点认为，原发性高血压的发生与遗传因素和环境因素有关。因为原发性高血压的发生具有明显的家族聚集倾向，父母患有这种病，子女的发病风险就会明显升高。而且，在遗传背景相似的情况下，近几年来高血压的患病率迅速增加，也凸显了环境、生活方式对高血压患病的影响，如饮食结构、精神负荷和吸烟等。

    H型高血压还需同时补叶酸

    临床研究资料显示，我国人群中高血压与脑卒中的关系更为密切，高血压患者脑卒中发病率及死亡率均高于西方国家。究其原因，中国高血压患者中普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）和低叶酸的现象，而高血压和高Hcy血症在脑卒中的发生上具有明显的协同促进作用，其结果会导致脑卒中的发生风险大大增加。

    “H型高血压”是中国学者提出的概念，指伴有同型半胱氨酸升高的高血压。叶酸缺乏和（或）同型半胱氨酸/叶酸代谢途径异常，是导致同型半胱氨酸升高的原因。因此叶酸与同型半胱氨酸是H型高血压患者管理中的重要环节。

    我国《H型高血压诊断与治疗专家共识》中认为：所有高血压患者都应进行血同型半胱氨酸检测，Hcy升高的诊断标准是≥10umol/L。

    除了给予生活方式干预及降压药物治疗外，建议H型高血压患者服用富含叶酸的食物，如肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果等；必要时给予药物补充叶酸的治疗，推荐剂量是每天0.8毫克。用药时间方面，“中国专家共识”并未明确界定补充叶酸的时间，但是荟萃分析（指一种专门的、总结性文章的类型，又称Meta分析）的结果显示，补充叶酸超过3年才可显示出降低脑卒中风险，而且现无证据显示，补充叶酸对心血管病患者有害。因此，“中国专家共识”推荐：对无心脑血管病的高血压患者建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐。

    青年患者血压控制率低

    近年来，医院接诊的高血压患者中青年群体的数量明显增多。现有2009年至2010年的资料显示，高血压患者人群中18岁至44岁的青年占到17.5%。2016年的一份调查资料显示，35岁至39岁的高血压患者中，1级高血压占到76%。

    高血压根据血压升高的程度，通常被分为3级。1级高血压（轻度）收缩压在140至159mmHg，和（或）舒张压在90至99 mmHg；2级高血压（中度）收缩压在160至179 mmHg，和（或）舒张压在100至109 mmHg；3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg，和（或）舒张压≥110 mmHg。

    相较于中老年患者，青年患者的高血压大致有三方面特点。一是以舒张压升高为主，且血压升高程度相对较轻，以1级和2级高血压多见；二是青年高血压的发生与遗传、肥胖，以及生活方式不良和精神压力过大相关，且易合并多重代谢紊乱（如糖、脂代谢异常）情况；三是男性青年高血压患者更为多见，青年女性因雌激素的保护作用，发生高血压的病例相对较少。

    尽管青年患者血压升高程度较轻，但研究显示，多数青年高血压患者已经发生亚临床靶器官损害，如颈动脉内中膜增厚或出现斑块，左心室肥厚等。因此，青年高血压的及时治疗至关重要。但现有资料表明，青年人高血压的控制情况并不乐观。2010年至2013年中国居民营养与健康状况监测资料显示，18岁至44岁青年患者的血压控制率仅为37%，这提示青年患者血压干预与长期管理的工作仍需努力。

    青年患者管理好血压需关注以下问题：1、首先需排除继发性高血压的情况，因为青年患者中继发性高血压的患病率显著高于整体高血压人群；2、应更加强调生活方式的干预，特别是缓解精神压力及运动减重；3、妥善选择药物治疗的方案，遵医嘱坚持长期治疗达标。

    无症状并非好事

    日常血压管理中，患者常常存在着认识误区，在此列举出一些常见的共性问题做出解释。

    首先在症状方面，有些患者希望知道高血压常见的临床症状有哪些？其实大多数高血压患者没有明显症状，但并不代表没有患上高血压，需要由医师进行专业诊断，或家庭血压监测。部分患者可有以下症状：头晕、头痛，失眠、耳鸣，枕部、颈背部肌肉酸胀。如果血压在短期内急剧升高，患者可能会出现明显头疼、烦躁、心慌，甚至是出汗和恶心、呕吐等症状，此时应立即到医院处理，以免贻误病情造成不良后果。

    那么，血压虽有升高，但没有任何症状，还需要服药吗？医师认为，高血压是否需要服药治疗、服用何种降压药物，取决于患者的血压水平和合并的临床状况，而不是主观感觉的症状。没有明显不适症状，并不能排除血压升高对于机体带来的损害，只能说明“机体对于高血压的‘症状预警’功能相对较差”。

    其次在治疗方面，有些患者经常会问：降压药物需要终身服用吗，是不是一旦吃上药就不能停了？一般来讲，高血压是长期的、甚至是终身性疾病，只要血压升高，对心、脑、肾、外周血管的损害就会持续存在，所以降压药物是需要长期、终生服用的。但用药过程中可能有一些特殊情况，导致血压不再升高，如夏季血压本身下降至正常，或者患者发生了心肌梗死，血压本身已经下降至正常，在这些情况下，有些使用降压药物的患者可以停药或减量。总之，调整药物治疗方案应以监测的血压情况为依据。

    还有一些患者需要吃几种不同的降压药，原因是他们的基础血压水平较高（如≥160/100mmHg），单用一种降压药物不能使血压达到相对理想的水平（目标值通常是<140/90mmHg，特殊情况除外）。2010版《中国高血压防治指南》指出：血压高于160/100mmHg的患者、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往需要应用两种或以上的小剂量降压药物治疗。至于“偏方”“食疗”治疗高血压的疗效，目前还缺乏大规模的临床研究报告的支持，并不推荐列为常规的降压治疗方案。

    第三是血压测量方面的问题。患者经常会问：大夫我的电子血压表准确吗？现在家庭自测血压在高血压管理中占据非常重要的地位，我们推荐患者家庭自测、监测血压。电子血压计的优点是测量方便、简单、环保（无汞），经过认证的正规电子血压计测量结果一般是可靠的。需要提醒的是，推荐使用上臂式电子血压计，而不是腕式血压计。

    医师释疑

    “白大衣高血压”

    部分患者的血压在家测量正常，到诊室经医生测量就会升高，这就是所谓的“白大衣高血压”。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多的儿茶酚胺，使心跳加快，外周血管收缩，循环阻力增加，才产生所谓的“白大衣效应”，从而导致血压上升。

    这种情况下完善24小时动态血压监测，将有助于明确诊断是否真正患上高血压。有些观点认为，“白大衣高血压”可能是一种介于正常血压与真正高血压之间的状态，未来可能更易发展成持续性高血压。这可以理解为，“白大衣高血压”也是高血压的一种潜在状态，需要给予关注。

    （作者赵树梅 北京友谊医院心血管中心主任医师）