避免腹部复合伤诊治失误的体会

天下无病

避免腹部复合伤诊治失误的体会





山东省章丘市中医院［250200］  毕德明







    由于现代工农业生产方式和交通运输工具的发展，闭合性腹部外伤的发病率日益增高，车祸、塌方、高空坠落等成为主要致伤原因。伤者往往伤情严重，处理也相对困难。一旦发生误诊或漏诊，就会造成严重后果，甚至丧失抢救良机，因此，在腹部多发伤救治过程中如何避免失误，有讨论的必要。



   



一、常见的失误有以下几种情况







1.只注意对四肢或脊柱表面损伤的处理，而忽视对腹部内脏伤的检查。如1例股骨干骨折病人，首诊于骨科，住院达20小时。病人出现失血性休克后才请普外科会诊，腹穿为不凝血。剖腹探查证实为脾破裂，行脾切除术治愈。另1例因腰椎骨折住骨科，发生失血性休克后才请普外科会诊，因内脏出血多，休克时间过长，不治死亡。此外尚有四肢骨折合并肾挫裂伤、膀胱破裂及肠破裂者，因在骨科滞留时间过长，不同程度的延误了治疗时机。说明经治医生受专科知识的束缚，思路局限，只注重本专科范围的伤情，忽略了可能合并的内脏损伤，而延误救治良机。



   



2.因颅脑外伤掩盖了腹部内脏伤。颅脑外伤患者有不同程度的意识障碍，常掩盖了腹部内脏伤的临床表现，导致误诊或漏诊。1例肝破裂合并膀胱破裂患者，因有短暂意识障碍在外院以“脑外伤”住院观察，出现失血性休克后才转来我院。此时血压已测不到，予以快速输血、输液，并紧急手术，术后痊愈出院。此外，尚有因颅脑外伤掩盖了十二指肠破裂，形成腹膜后巨大脓肿的报道[1]。颅脑损伤后常有颅内压增高、意识障碍，常会掩盖因腹腔内出血所致的低血压，待发现后往往救治不及。这是对复合性颅脑损伤不注意全面检查的后果。



   



3.诊治中轻重伤倒置，贻误救治时机。1例胸、腹部绞轧伤患者，就诊时上腹部呈扁平状，有肋骨骨折表现，血压下降，误认为胸腔出血，行胸腔闭式引流术，但未引出血液。2小时后虽经输血、输液，血压仍测不到，腹部明显膨隆，腹穿为不凝血，行剖腹探查术。见肠系膜血管、小肠广泛辗挫伤，行肠切除术。终因休克时间过长，术后10小时死亡。此例主要是判断失误，误认为胸部伤为致命伤，因而轻重倒置，发现后又不立即纠正，成为无可挽回的遗憾。



   



4.剖腹探查时漏诊误治。严重腹部外伤患者，应在尽可能短的时间内剖腹探查，以控制腹腔大出血，修补或切除破裂的脏器。但如诊断不明，准备不足，匆忙上阵，就会造成漏诊、误伤或错切。1例脾破裂患者，行脾切除术后又出现腹膜炎表现，腹穿得血性浑浊液体，并有食物残渣，再次剖腹，证实为近端空肠破裂；此例主要是麻醉效果不佳，未能认真探查而匆忙关腹，导致漏诊。术中遇意外情况头脑不冷静，心慌手乱就会出现处理失误。如1例腹部刀刺伤患者，术中血压下降，心脏两度停跳，腹腔探查时，见左肾有一裂口，贸然将其切除，但事后发现左肾裂口仅0.5cm深，继续探查见出血来自腹膜后一中等粗的动脉，予以结扎。经输血输液后血压回升，但因无吻合肾血管的条件和准备，只能丢弃左肾，后悔莫及。膀胱破裂的机会相对较少，因而易漏诊。1例肝破裂患者，行肝修补术，经抢救，休克已纠正，但发现导尿管无尿液引出，待关腹时发现腹腔大量液体，方考虑膀胱破裂，幸免漏诊。



  



二、避免诊治失误的体会



   



1.术前力求明确诊断。要求外科医生在剖腹探查前以最短的时间了解受伤经过，分析受伤机理，推断可能累及的脏器，并做出初步诊断；然后有重点的查体，并行必要的辅助检查，如腹腔穿刺，进一步明确诊断。B超或CT检查当然是一种可靠的诊断方法，但不能作为一种常规，既应考虑病情是否允许，也不应过分依赖。如1例肝破裂患儿，CT检查并未发现肝脏裂口，但腹穿有血而坚持剖腹探查，术中见肝膈面有长10cm、深2cm的破口。此时诊断性腹腔穿刺成为一种简便而可靠的诊断方法，其阳性率可达90%以上[2]，如一次腹穿得不到阳性结果，可以重复穿刺或施行腹腔灌洗。1例剧烈腹痛患者，有明显腹膜炎表现，考虑肠破裂，两次腹穿结果均阴性，第三次腹穿抽得浑浊液体，手术证实系多处小肠破裂。动态观察病情为重要一环，1例脾破裂患者，来院时症状轻微，第1次腹穿阴性，病人想回家治疗，第2次腹穿始抽得大量不凝血，术中证实系脾蒂撕裂。故认真细致地观察病情，反复检查和观察伤情的演变，才能减少失误。



   



2.在处理腹部多发性损伤时，既要果断，又要审慎。在明确诊断后，剖腹探查不宜迟疑，特别在疑有腹腔内出血时更是如此，切忌优柔寡断，怕担风险。在探查腹腔时，既要谨慎又要仔细，不放过任何一个疑点，这是避免漏诊的关键。比如肠破裂者，可能同时有小肠、结肠或直肠多处损伤，应按顺序有条不紊依次探查。上腹部严重挤压伤时，应仔细探查胰腺和十二指肠，因其部位隐蔽，容易遗漏损伤。关腹前的检查是手术避免失误的最后一关。吸净残留的液体，清点纱布、器械要列为常规；然后恢复腹腔脏器的正常解剖位置，以免术后发生肠梗阻，均为不可缺少的程序。






山东省章丘市中医院［250200］  毕德明







    由于现代工农业生产方式和交通运输工具的发展，闭合性腹部外伤的发病率日益增高，车祸、塌方、高空坠落等成为主要致伤原因。伤者往往伤情严重，处理也相对困难。一旦发生误诊或漏诊，就会造成严重后果，甚至丧失抢救良机，因此，在腹部多发伤救治过程中如何避免失误，有讨论的必要。



   



一、常见的失误有以下几种情况







1.只注意对四肢或脊柱表面损伤的处理，而忽视对腹部内脏伤的检查。如1例股骨干骨折病人，首诊于骨科，住院达20小时。病人出现失血性休克后才请普外科会诊，腹穿为不凝血。剖腹探查证实为脾破裂，行脾切除术治愈。另1例因腰椎骨折住骨科，发生失血性休克后才请普外科会诊，因内脏出血多，休克时间过长，不治死亡。此外尚有四肢骨折合并肾挫裂伤、膀胱破裂及肠破裂者，因在骨科滞留时间过长，不同程度的延误了治疗时机。说明经治医生受专科知识的束缚，思路局限，只注重本专科范围的伤情，忽略了可能合并的内脏损伤，而延误救治良机。



   



2.因颅脑外伤掩盖了腹部内脏伤。颅脑外伤患者有不同程度的意识障碍，常掩盖了腹部内脏伤的临床表现，导致误诊或漏诊。1例肝破裂合并膀胱破裂患者，因有短暂意识障碍在外院以“脑外伤”住院观察，出现失血性休克后才转来我院。此时血压已测不到，予以快速输血、输液，并紧急手术，术后痊愈出院。此外，尚有因颅脑外伤掩盖了十二指肠破裂，形成腹膜后巨大脓肿的报道[1]。颅脑损伤后常有颅内压增高、意识障碍，常会掩盖因腹腔内出血所致的低血压，待发现后往往救治不及。这是对复合性颅脑损伤不注意全面检查的后果。



   



3.诊治中轻重伤倒置，贻误救治时机。1例胸、腹部绞轧伤患者，就诊时上腹部呈扁平状，有肋骨骨折表现，血压下降，误认为胸腔出血，行胸腔闭式引流术，但未引出血液。2小时后虽经输血、输液，血压仍测不到，腹部明显膨隆，腹穿为不凝血，行剖腹探查术。见肠系膜血管、小肠广泛辗挫伤，行肠切除术。终因休克时间过长，术后10小时死亡。此例主要是判断失误，误认为胸部伤为致命伤，因而轻重倒置，发现后又不立即纠正，成为无可挽回的遗憾。



   



4.剖腹探查时漏诊误治。严重腹部外伤患者，应在尽可能短的时间内剖腹探查，以控制腹腔大出血，修补或切除破裂的脏器。但如诊断不明，准备不足，匆忙上阵，就会造成漏诊、误伤或错切。1例脾破裂患者，行脾切除术后又出现腹膜炎表现，腹穿得血性浑浊液体，并有食物残渣，再次剖腹，证实为近端空肠破裂；此例主要是麻醉效果不佳，未能认真探查而匆忙关腹，导致漏诊。术中遇意外情况头脑不冷静，心慌手乱就会出现处理失误。如1例腹部刀刺伤患者，术中血压下降，心脏两度停跳，腹腔探查时，见左肾有一裂口，贸然将其切除，但事后发现左肾裂口仅0.5cm深，继续探查见出血来自腹膜后一中等粗的动脉，予以结扎。经输血输液后血压回升，但因无吻合肾血管的条件和准备，只能丢弃左肾，后悔莫及。膀胱破裂的机会相对较少，因而易漏诊。1例肝破裂患者，行肝修补术，经抢救，休克已纠正，但发现导尿管无尿液引出，待关腹时发现腹腔大量液体，方考虑膀胱破裂，幸免漏诊。



  



二、避免诊治失误的体会



   



1.术前力求明确诊断。要求外科医生在剖腹探查前以最短的时间了解受伤经过，分析受伤机理，推断可能累及的脏器，并做出初步诊断；然后有重点的查体，并行必要的辅助检查，如腹腔穿刺，进一步明确诊断。B超或CT检查当然是一种可靠的诊断方法，但不能作为一种常规，既应考虑病情是否允许，也不应过分依赖。如1例肝破裂患儿，CT检查并未发现肝脏裂口，但腹穿有血而坚持剖腹探查，术中见肝膈面有长10cm、深2cm的破口。此时诊断性腹腔穿刺成为一种简便而可靠的诊断方法，其阳性率可达90%以上[2]，如一次腹穿得不到阳性结果，可以重复穿刺或施行腹腔灌洗。1例剧烈腹痛患者，有明显腹膜炎表现，考虑肠破裂，两次腹穿结果均阴性，第三次腹穿抽得浑浊液体，手术证实系多处小肠破裂。动态观察病情为重要一环，1例脾破裂患者，来院时症状轻微，第1次腹穿阴性，病人想回家治疗，第2次腹穿始抽得大量不凝血，术中证实系脾蒂撕裂。故认真细致地观察病情，反复检查和观察伤情的演变，才能减少失误。



   



2.在处理腹部多发性损伤时，既要果断，又要审慎。在明确诊断后，剖腹探查不宜迟疑，特别在疑有腹腔内出血时更是如此，切忌优柔寡断，怕担风险。在探查腹腔时，既要谨慎又要仔细，不放过任何一个疑点，这是避免漏诊的关键。比如肠破裂者，可能同时有小肠、结肠或直肠多处损伤，应按顺序有条不紊依次探查。上腹部严重挤压伤时，应仔细探查胰腺和十二指肠，因其部位隐蔽，容易遗漏损伤。关腹前的检查是手术避免失误的最后一关。吸净残留的液体，清点纱布、器械要列为常规；然后恢复腹腔脏器的正常解剖位置，以免术后发生肠梗阻，均为不可缺少的程序。