重症脓毒症和脓毒性休克的治疗指南

真诚的心

　SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations：AmericanassociationofCritical-CareNurses，AmericancollegeofChestphysicians，AmericancollegeofEmergencyPhysicians，AmericanThoracicSociety，AustralianandNewZealandIntensiveCareMedicine，EuropeanRespiratorySociety，InternationalSepsisForum，SocietyofCriticalCareMedicine，SurgicalInfectionSociety

　　SurvivingSepsisCampaign在2003年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒症和脓毒性休克的治疗管理方案。

　　分级系统

　　证据分级Ⅰ级：大型、随机试验有明确的结果：“弃真”（α）错误或“存误”β错误的可能性很少

　　Ⅱ级：小型、随机试验没有明确结果；有中至高度“弃真”（α）错误或“存误”β错误的可能性

　　Ⅲ级：对照，非随机试验

　　Ⅳ级：历史对照或专家意见，非随机试验

　　Ⅴ级：案例，专家意见，没有对照的研究

　　建议的分级

　　A.有至少2个Ⅰ级的研究支持

　　B.有1个Ⅰ级的研究支持

　　C.仅有1个Ⅱ级的研究支持

　　D.至少有1个Ⅲ级的研究支持

　　E.只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持

　　A.早期复苏

　　B.病原学诊断

　　C.抗菌治疗

　　D.病灶源头控制

　　E.液体疗法

　　F.升压药

　　G.变力性治疗

　　H.类固醇

　　I.重组人活性蛋白C（rhAPC）

　　J.血制品的输注

　　K.菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗

　　L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用

　　M.血糖控制

　　N.肾脏替代治疗

　　O.碳酸氢盐治疗

　　P.预防深静脉血栓

　　Q.预防应激性溃疡

　　A.早期复苏

　　复苏的目标：（GradeB）

　　中心静脉压：8-12mmHg

　　平均动脉压>=65mmHg

　　尿量>=0.5mL/kg/h

　　中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度>=70％

　　如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70％，考虑：（GradeB）

　　1，输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）>=30%

　　2，注入多巴酚丁胺（最大剂量可用到20ug/kg/min）

　　B.诊断

　　1，适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取（GradeD）。外周血培养，经血管留置通道留取血培养，尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液培养。

　　2，考虑其他辅助检查明确感染源（GradeE）

　　C.抗菌治疗

　　1.当发现重症脓毒症时，在留取适当的培养标本后，抗菌治疗应该在四小时内开始。（GradeE）

　　2.初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感性选择。（GradeD）

　　3.抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次，尽量达到使用窄谱抗生素的目标（GradeE）

　　4.如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。（GradeE）

　　D.病灶源头控制

　　引流：腹腔内脓肿，脓胸，***性关节炎，肾盂肾炎，胆管炎等。

　　清创：感染性坏死性胰腺炎，肠梗死，纵膈炎等。

　　移除装置：受感染的血管导管尿管受感染的子宫内避孕装置等。

　　其他：憩室需要乙状结肠切除术，坏疽性胆囊炎需要胆囊切除术等。

　　E.液体疗法

　　1.液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液。两种液体复苏效果相当。用晶体液复苏时通常要较大量才达到同样的效果，同时水肿比较常见。（GradeC）

　　2.对怀疑有血容量不足的病人（怀疑动脉灌注不足）进行液体冲击疗法。可以先以500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液在大于30分钟的时间内输入，然后根据反应或患者的承受能力决定是否重复。（GradeE）

　　F.升压药

　　1.当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注，就应该开始使用升压药物。（GradeE）

　　2.去甲肾上腺素或多巴胺是作为纠正菌毒血症休克病人低血压的首选药物。（GradeD）

　　3.在重症脓毒症的治疗中，不应该使用低剂量的多巴胺作为肾脏保护治疗。（GradeB）

　　4.所有需要使用升压药的病人，在实际和材料许可的情况下，都应该建立动脉导管。（GradeE）

　　5.在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。（GradeE）

　　G.变力性治疗

　　1.适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。（GradeE）

　　2.不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。（GradeA）

　　H.类固醇

　　1.对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的菌毒血症休克病人，建议静脉使用皮质类固醇。（GradeC）

　　2.不应该用>300mg/天的氢化可的松治疗重症菌毒血症或菌毒血症休克。（GradeA）

　　3.如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗菌毒血症。（GradeE）

　　I.重组人活性蛋白C（rhAPC）

　　在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHEⅡ>25，脓毒症导致的多器官功能衰竭，脓毒症休克或脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，建议使用rhAPC.（GradeB）

　　J.血制品的输注

　　1.在血红蛋白<7.0g/dL（<70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL.（GradeB）

　　2.对与重症脓毒症相关的贫血不建议使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗。（GradeB）

　　3.对没有出血情况或准备进行有创性操作的病人，不建议规则使用冰冻血浆改善实验室显示的凝血功能障碍。（GradeE）

　　4.对重脓毒症和脓毒症休克的病人不建议使用抗凝血酶。（GradeB）

　　5.在重症脓毒症的病人，若血小板计数<5×109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。当血小板计数在5-30×109/L，应该考虑是否输注血小板，因为这时有较大的出血危险性。如果需要外科手术或有创性操作就应该维持较高的血小板计数>=50×109/L.（GradeE）

　　K.脓毒症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗

　　1.用一个较低的潮气量作为起点（6mL每公斤预测体重），以求达到使吸气末平台压<30cmH2O.（GradeB）

　　2.实行容许性高碳酸血症。（GradeC）

　　3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。（GradeE）

　　4.对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。（GradeE）

　　5.除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45°，以减少呼吸机相关性肺炎。（GradeC）

　　6.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：a）可唤醒；b）血流动力学稳定（不需要升压药物）；c）没有新的严重情况；d）较低的通气和呼气末压力；e）目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。（GradeA）

　　L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用

　　1.需要客观标准的镇静尺度。（GradeB）

　　2.逐步减量。（GradeB）

　　3.神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用。（GradeE）

　　M.血糖控制

　　1.使重症脓毒症病人初步稳定后，控制血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）。（GradeD）

　　2.在重症脓毒症病人，血糖控制的策略应该包括营养方案，首选胃肠道营养。（GradeE）

　　N.肾脏替代治疗

　　在急性肾功能衰竭的病人，如果血流动力学稳定，进行持续静脉-静脉血液滤过和间歇血液透析治疗的效果是相等的。而在脓毒症休克合并血流动力学不稳定的病人，进行持续静脉-静脉血液滤过比较容易控制体液平衡。（GradeB）

　　O.碳酸氢盐治疗

　　对于低灌注引起的乳酸性酸中毒，若PH>7.15，不建议用碳酸氢盐来稳定血流动力学或减少升压药的用量。（GradeC）

　　P.预防深静脉血栓

　　重症脓毒症病人应该接受低剂量的低分子肝素治疗预防深静脉血栓（DVT）。对于有使用肝素禁忌症的败血病病人，建议使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌症）物理预防装置。对于有极高危险性的病人，如重症菌毒血症伴有DVT病史，建议联合使用药物和物理预防装置。（GradeA）

　　Q.预防

　　应激性溃疡对所有重症脓毒症的病人都应该进行应激性溃疡的预防。H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。（GradeA）


　　SurvivingSepsisCampaign在2003年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒症和脓毒性休克的治疗管理方案。

　　分级系统

　　证据分级Ⅰ级：大型、随机试验有明确的结果：“弃真”（α）错误或“存误”β错误的可能性很少

　　Ⅱ级：小型、随机试验没有明确结果；有中至高度“弃真”（α）错误或“存误”β错误的可能性

　　Ⅲ级：对照，非随机试验

　　Ⅳ级：历史对照或专家意见，非随机试验

　　Ⅴ级：案例，专家意见，没有对照的研究

　　建议的分级

　　A.有至少2个Ⅰ级的研究支持

　　B.有1个Ⅰ级的研究支持

　　C.仅有1个Ⅱ级的研究支持

　　D.至少有1个Ⅲ级的研究支持

　　E.只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持

　　A.早期复苏

　　B.病原学诊断

　　C.抗菌治疗

　　D.病灶源头控制

　　E.液体疗法

　　F.升压药

　　G.变力性治疗

　　H.类固醇

　　I.重组人活性蛋白C（rhAPC）

　　J.血制品的输注

　　K.菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗

　　L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用

　　M.血糖控制

　　N.肾脏替代治疗

　　O.碳酸氢盐治疗

　　P.预防深静脉血栓

　　Q.预防应激性溃疡

　　A.早期复苏

　　复苏的目标：（GradeB）

　　中心静脉压：8-12mmHg

　　平均动脉压>=65mmHg

　　尿量>=0.5mL/kg/h

　　中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度>=70％

　　如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70％，考虑：（GradeB）

　　1，输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）>=30%

　　2，注入多巴酚丁胺（最大剂量可用到20ug/kg/min）

　　B.诊断

　　1，适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取（GradeD）。外周血培养，经血管留置通道留取血培养，尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液培养。

　　2，考虑其他辅助检查明确感染源（GradeE）

　　C.抗菌治疗

　　1.当发现重症脓毒症时，在留取适当的培养标本后，抗菌治疗应该在四小时内开始。（GradeE）

　　2.初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感性选择。（GradeD）

　　3.抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次，尽量达到使用窄谱抗生素的目标（GradeE）

　　4.如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。（GradeE）

　　D.病灶源头控制

　　引流：腹腔内脓肿，脓胸，***性关节炎，肾盂肾炎，胆管炎等。

　　清创：感染性坏死性胰腺炎，肠梗死，纵膈炎等。

　　移除装置：受感染的血管导管尿管受感染的子宫内避孕装置等。

　　其他：憩室需要乙状结肠切除术，坏疽性胆囊炎需要胆囊切除术等。

　　E.液体疗法

　　1.液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液。两种液体复苏效果相当。用晶体液复苏时通常要较大量才达到同样的效果，同时水肿比较常见。（GradeC）

　　2.对怀疑有血容量不足的病人（怀疑动脉灌注不足）进行液体冲击疗法。可以先以500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液在大于30分钟的时间内输入，然后根据反应或患者的承受能力决定是否重复。（GradeE）

　　F.升压药

　　1.当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注，就应该开始使用升压药物。（GradeE）

　　2.去甲肾上腺素或多巴胺是作为纠正菌毒血症休克病人低血压的首选药物。（GradeD）

　　3.在重症脓毒症的治疗中，不应该使用低剂量的多巴胺作为肾脏保护治疗。（GradeB）

　　4.所有需要使用升压药的病人，在实际和材料许可的情况下，都应该建立动脉导管。（GradeE）

　　5.在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。（GradeE）

　　G.变力性治疗

　　1.适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。（GradeE）

　　2.不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。（GradeA）

　　H.类固醇

　　1.对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的菌毒血症休克病人，建议静脉使用皮质类固醇。（GradeC）

　　2.不应该用>300mg/天的氢化可的松治疗重症菌毒血症或菌毒血症休克。（GradeA）

　　3.如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗菌毒血症。（GradeE）

　　I.重组人活性蛋白C（rhAPC）

　　在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHEⅡ>25，脓毒症导致的多器官功能衰竭，脓毒症休克或脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，建议使用rhAPC.（GradeB）

　　J.血制品的输注

　　1.在血红蛋白<7.0g/dL（<70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL.（GradeB）

　　2.对与重症脓毒症相关的贫血不建议使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗。（GradeB）

　　3.对没有出血情况或准备进行有创性操作的病人，不建议规则使用冰冻血浆改善实验室显示的凝血功能障碍。（GradeE）

　　4.对重脓毒症和脓毒症休克的病人不建议使用抗凝血酶。（GradeB）

　　5.在重症脓毒症的病人，若血小板计数<5×109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。当血小板计数在5-30×109/L，应该考虑是否输注血小板，因为这时有较大的出血危险性。如果需要外科手术或有创性操作就应该维持较高的血小板计数>=50×109/L.（GradeE）

　　K.脓毒症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗

　　1.用一个较低的潮气量作为起点（6mL每公斤预测体重），以求达到使吸气末平台压<30cmH2O.（GradeB）

　　2.实行容许性高碳酸血症。（GradeC）

　　3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。（GradeE）

　　4.对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。（GradeE）

　　5.除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45°，以减少呼吸机相关性肺炎。（GradeC）

　　6.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：a）可唤醒；b）血流动力学稳定（不需要升压药物）；c）没有新的严重情况；d）较低的通气和呼气末压力；e）目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。（GradeA）

　　L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用

　　1.需要客观标准的镇静尺度。（GradeB）

　　2.逐步减量。（GradeB）

　　3.神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用。（GradeE）

　　M.血糖控制

　　1.使重症脓毒症病人初步稳定后，控制血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）。（GradeD）

　　2.在重症脓毒症病人，血糖控制的策略应该包括营养方案，首选胃肠道营养。（GradeE）

　　N.肾脏替代治疗

　　在急性肾功能衰竭的病人，如果血流动力学稳定，进行持续静脉-静脉血液滤过和间歇血液透析治疗的效果是相等的。而在脓毒症休克合并血流动力学不稳定的病人，进行持续静脉-静脉血液滤过比较容易控制体液平衡。（GradeB）

　　O.碳酸氢盐治疗

　　对于低灌注引起的乳酸性酸中毒，若PH>7.15，不建议用碳酸氢盐来稳定血流动力学或减少升压药的用量。（GradeC）

　　P.预防深静脉血栓

　　重症脓毒症病人应该接受低剂量的低分子肝素治疗预防深静脉血栓（DVT）。对于有使用肝素禁忌症的败血病病人，建议使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌症）物理预防装置。对于有极高危险性的病人，如重症菌毒血症伴有DVT病史，建议联合使用药物和物理预防装置。（GradeA）

　　Q.预防

　　应激性溃疡对所有重症脓毒症的病人都应该进行应激性溃疡的预防。H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。（GradeA）