[下载]常见酸碱失衡的判断与处理

没病最好 · 发表于 2008-4-18 17:56:52

常见酸碱失衡的判断与处理酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。

1　常用考核酸碱失衡的指标

pH和氢离子浓度(［H ］)：是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45，［H ］为40±4 nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。pH是［H ］的负对数。pH 7.4时，［H ］为40 nmol/L；在pH 7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H ］即向相反的方向变化1 nmol/L。如pH 7.35，［H ］即为45 nmol/L；pH 7.46，［H ］则为34 nmol/L。pH和［H ］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。

PCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，平均40 mmHg；静脉血 PCO2较动脉血高5～7 mmHg。若PCO2＜35 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。

HCO3-：实际碳酸氢盐(acute bicarbonate，AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27 mmol/L，平均24 mmol/L。HCO3-＜22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

SB：标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜SB，则为代酸或呼碱代偿。

BE：碱剩余(base excess，BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3 mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。

CO2CP：即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值50～71 vol%，平均58 vol%，如除以2.24即HCO3-值。

AG：阴离子隙(anion gap,AG)：AG=Na -(HCO3- Cl-)，正常值8～16 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高。因此，AG升高即代酸的代名词。

潜在HCO3-(potential bicarbonate)：是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3- △AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。

2　常见酸碱失衡的判断

2.1　基本原则

2.1.1：核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK log HCO3-/α PCO2(对数形式，烦琐)

　　Hendersion公式：H =24×PCO2/HCO3-(简单易算)

举例：(1)pH 7.40(［H ］=40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式： 40=24×40/24等式成立，报告无误。

(2)pH 7.35(［H ］=45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式：45≠24×60/36等式不成立，报告有误。

2.1.2：分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡

　　依据下列酸碱失衡代偿规律：①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。②单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。③若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。

2.1.3：结合临床，综合判断：特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。

2.2　判断方法

2.2.1：预计代偿公式

表1　常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)

<td width="55">失衡</td><td width="72">原发变化</td><td width="84">代偿反应</td><td width="255">预计代偿公式</td><td width="114">代偿极限</td><td width="55">代酸</td><td width="72">HCO3-↓</td><td width="84">PCO2↓</td><td width="255">PCO2=1.5×HCO3-</td><td width="114"> 8±2 10 mmHg

</td><td width="55">代碱</td><td width="72">HCO3-↑</td><td width="84">PCO2↑</td><td width="255">△PCO2=0.9×△HCO3-</td><td width="114">±5 55 mmHg

</td><td rowspan="2" width="55">呼酸</td><td rowspan="2" width="72">PCO2↑</td><td rowspan="2" width="84">HCO3-↑</td><td width="255">急性：代偿可致HCO3-↑3～4 mmol/L

</td><td width="114">30 mmol/L

</td><td width="255">慢性：△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58

</td><td width="114">42～45 mmol/L

</td><td rowspan="2" width="55">呼碱</td><td rowspan="2" width="72">PCO2↓</td><td rowspan="2" width="84">HCO3-↓</td><td width="255">急性：△HCO3-=0.2×△PCO2±2.5

</td><td width="114">18 mmol/L

</td><td width="255">慢性：△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72

</td><td width="114">12～15 mmol/L

</td>注：有△者为变化值；无△者为绝对值

表2　Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算)

<td width="67">原发

</td><td width="72">继发

</td><td width="228">代偿预计值

</td><td width="104">所需时间

</td><td width="100">代偿限度

</td><td width="67">代酸

</td><td width="72">PCO2↓

</td><td width="228">△PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02)

</td><td width="104">12~24h

</td><td width="100">1.3kpa

</td><td width="67">代碱

</td><td width="72">PCO2↑

</td><td width="228">△PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02)

</td><td width="104">12~36h

</td><td width="100">7.3 kPa

</td><td width="67">急呼酸

</td><td width="72">HCO3-↑

</td><td width="228">△PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02)

</td><td width="104">5~10min

</td><td width="100">30 mmol/L

</td><td width="67">慢呼酸

</td><td width="72">HCO3-↑

</td><td width="228">△HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2)

</td><td width="104">72~96h

</td><td width="100">45 mmol/L

</td><td width="67">急呼碱

</td><td width="72">HCO3-↓

</td><td width="228">△HCO3-=△PCO2×1.5

</td><td width="104">5~10min

</td><td width="100">17mmol/L

</td><td width="67">慢呼碱

</td><td width="72">HCO3-↓

</td><td width="228">△HCO3-=△PCO2×3.75

</td><td width="104">72~96h

</td><td width="100">12mmol/L

</td>2.2.2：判断步骤

　　①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；②根据原发失衡选用公式；③将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；④混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。

2.2.3：各型酸碱失衡判断示例

例1患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，Pco2 8 kPa(60mmHg)，Hco3-27 mmol/L。

　　急性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(1.1±0.4)=2.67×0.7～2.67×1.5=1.869～4.005

　　△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。

例2慢性肺心病患者。pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。

　　慢性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(2.6±0.2)=2.67×2.4～2.67×2.8=6.408～7.476

△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。

例3患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。

预计Hco3-=正常Hco3- △Hco3-=24 0.2×△Pco2±2.5=24 0.2(29-40)±2.5=21.8±2.5=19.3～24.3 mmol/L

　　实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内。结论：急性呼碱。

例4高热2周，呼吸浅快。pH 7.434，PCO2 29 mmHg，HCO3-19 mmol/L。

预计Hco3-=正常Hco3- △Hco3-=24 0.49×(29-40)±1.72=24-5.39±1.72=16.89～20.33 mmol/L

　　实测HCO3-19mmol/L落在此范围内。结论：慢性呼碱。

例5心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L。

预计PCO2=1.5×15 8±2=22.5 8±2=30.5±2=28.5～32.5 mmHg

　　实测PCO2 30 mmHg落在此范围内。结论：代酸。

例6间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L。

　　预计PCO2=正常PCO2 △HCO3-=40 0.9(36-24)±5=40 10.8±5=45.8～55.8 mmHg

　　实测PCO2 48 mmHg落在此范围内。结论：代碱。

例7慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg＞40 mmHg，pH正常，按呼酸预计代偿公式计算：

　　预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.35(67-40)±5.58=24 9.45±5.58=33.45±5.58=27.87～39.03 mmol/L。

　　实测HCO3-40＞39.03 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。

例8原发性心肌病并心力衰竭,接受过多的氯化氨治疗,pH7.20，Pco250mmHg，Hco3-19.2 mmol/L。

　　呼酸?预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.35(50-10)±5.58=24 3.5±5.58=27.5±5.58=21.92～33.08 mmol/L。

　　实测HCO3-19.2＜21.92 mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。

　　代酸?预计PCO2=1.5×HCO3- 8±2=1.5×19.2 8±2=28.8 8±2=36.8±2=34.8～38.8 mmHg

　　实测PCO2 50＞38.8 mmHg，提示呼酸。结论：呼酸并代酸。

例9心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60，PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。

　　呼碱?预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.2×△PCO2±2.5=24 0.2×(30-40)±2.5=22±2.5=19.5～24.5 mmol/L。

　　实测HCO3-28＞24.5 mmol/L，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。

　　代碱?预计PCO2=正常Pco2 △Hco3-=40 0.9(28-24)±5=40 3.6±5=43.6±5=38.6～48.6 mmHg

实测PO2 30＜38.6 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。

例10糖尿病并大叶性肺炎。pH 7.39，PCO2 3.19kPa(24 mmHg)，HCO3-14 mmol/L。

　　代酸?(1)预计PCO2=1.5×HCO3- 8±2=1.5×14 8±2=21 8±2=29±2=27～31 mmHg

　　实测PCO2 24＜27 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。

　　(2)△PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02)=10×0.13～10×0.17=1.3～1.7

　　实际△PCO2=5.33-3.19=2.14＞1.7，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。

　　以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。至于复杂的酸碱失衡，如代碱并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸)，判断较为困难。应该强调的是，计算AG，结合临床，显得尤为重要。TABD的判断则须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其步骤包括：①确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；②计算AG，判断是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定为高AG代酸)；③计算潜在HCO3-，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。

例11pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na 140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。判断过程：

　　(1)依据pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，提示呼酸。按呼酸预计代偿公式：

预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.35(70-40)±5.58=24 10.5±5.58=34.5±5.58=28.92～40.08 mmol/L(实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立)；［或：△HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2)=(9.31-5.33)×(2.6±0.2)=3.98×2.4～3.98×2.8=9.55～11.14(实际△HCO3-=12＞11.14 mmol/L，提示呼酸并代碱)］

　　(2)AG=140-(80 36)=24＞16 mmol/L，提示代酸；

　　(3)潜在HCO3-=实测HCO3- △AG=36 (24-16)=36 8=44＞40.08 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸高AG代酸代碱(呼酸型TABD)。若不计算AG和潜在HCO3-，则会误诊为单纯呼酸。

例12 pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na 140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：

　　(1)依据pH 7.56，PCO2 3.67 kPa(27.6 mmHg)，HCO3-24.05 mmol/L，提示呼碱。按呼碱预计代偿公式：预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.49×(27-40)±1.72=24-6.1±1.72=17.9±1.72=16.18～19.62 mmol/L；

　　(2)AG=140-(90 24.05)=140-114.05=25.95＞16 mmol/L，提示代酸；

　　(3)潜在HCO3-=实测HCO3- △AG=24.05 (25.95-16)=24.05 9.95=34＞19.62 mmol/L，提示代碱。结论：呼碱高AG代酸代碱(呼碱型TABD)。

3常见酸碱失衡的处理

3.1　基本原则：

①积极治疗原发病；②积极预防医源性酸碱失衡：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡；③水、电解质和酸碱失衡同步纠正；④根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。

3.2　处理方法:：

3.2.1代酸：严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。但碳酸氢钠亦有下述副作用：①导致水、钠潴留，增加心脏负荷；②使PCO2升高，抑制外呼吸；③可致低钾血症，引发心律失常；④可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；⑤可加重脑组织酸中毒；⑥使用不当，可致代碱，反倒加重病情。因此，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。对急性代酸患者，补碱后HCO3-升至14～16 mmol/L即可。一般而言，可根据下列公式确定补碱量：补碱量(mmol/L)=(正常HCO3--实测HCO3-)×体重(kg)×0.2

　　例：一代酸患者，体重60 kg，血HCO3-10 mmol/L。

补碱量=(24-10)×60×0.2=168 mmol/L

已知5%NaHCO31.66 ml=1 mmol/L；故应补5%NaHCO3168÷1.66=101 ml(12小时内补完)

3.2.2代碱：由于代碱多与低钾血症相伴随，故首先强调补钾。多用KCl，还要适当补充NaCl。Cl-是可交换的阴离子。根据电中和原理，Cl-的升高，必有HCO3-的下降，因而补氯有助于纠正代碱。此外，在肾小管，Cl-可将Na ，H -Na 交换受抑，H 排出减少；同时，随着Na 被带出，HCO3-回收减少，均有助于减轻或纠正代碱。对于较重的代碱，可用盐酸精氨酸。该药直接提供H ，能有力地纠正代碱。可于5%～10%的葡萄糖液中加入10 g，4小时内滴完；24小时可用20～40 g。必要时还可临时用乙酰唑胺0.25，既可利尿，又可纠正代碱。

3.2.3呼酸：主要是改善通气，补碱应慎重。一般pH＜7.2方考虑补碱。根据我们的临床体会，可先予5%NaHCO340～60 ml缓慢静脉推注或滴注，尔后根据血气情况考虑是否再少量补给。这是因为呼酸时肾脏回收HCO3-增加，过量补碱将会导致医源性代碱，增加肾脏的负担。

3.2.4呼碱：可用纸筒重复呼吸，或以吸入5%～10% CO2的方法予以纠正；必要时，还可用安定抑制呼吸。

3.2.5混合性或三重酸碱失衡：处理时应抓住主要矛盾。如高AG代酸是突出问题，可通过补液使尿量增加，必要时可用利尿剂，AG自会下降；若以低氯、低钾代碱为主，应通过补充电解质加以纠正。一般而言，在积极治疗原发病，改善肺、肾和心脏功能的基础上，只要没有水中毒和高钾血症的危险，就应补足水分和KCl。随着水和电解质失衡的纠正，肾脏排出过多的酸或碱，酸碱失衡就会逐步纠正；如pH仍过高或过低，则应酌情补充酸性或碱性药物。

 常见酸碱失衡的判断与处理酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。

1　常用考核酸碱失衡的指标

pH和氢离子浓度(［H ］)：是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45，［H ］为40±4 nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。pH是［H ］的负对数。pH 7.4时，［H ］为40 nmol/L；在pH 7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H ］即向相反的方向变化1 nmol/L。如pH 7.35，［H ］即为45 nmol/L；pH 7.46，［H ］则为34 nmol/L。pH和［H ］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。

PCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，平均40 mmHg；静脉血 PCO2较动脉血高5～7 mmHg。若PCO2＜35 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。

HCO3-：实际碳酸氢盐(acute bicarbonate，AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27 mmol/L，平均24 mmol/L。HCO3-＜22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

SB：标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜SB，则为代酸或呼碱代偿。

BE：碱剩余(base excess，BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3 mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。

CO2CP：即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值50～71 vol%，平均58 vol%，如除以2.24即HCO3-值。

AG：阴离子隙(anion gap,AG)：AG=Na -(HCO3- Cl-)，正常值8～16 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高。因此，AG升高即代酸的代名词。

潜在HCO3-(potential bicarbonate)：是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3- △AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。

2　常见酸碱失衡的判断

2.1　基本原则

2.1.1：核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK log HCO3-/α PCO2(对数形式，烦琐)

　　Hendersion公式：H =24×PCO2/HCO3-(简单易算)

举例：(1)pH 7.40(［H ］=40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式： 40=24×40/24等式成立，报告无误。

(2)pH 7.35(［H ］=45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式：45≠24×60/36等式不成立，报告有误。

2.1.2：分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡

　　依据下列酸碱失衡代偿规律：①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。②单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。③若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。

2.1.3：结合临床，综合判断：特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。

2.2　判断方法

2.2.1：预计代偿公式

表1　常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)

<td width="55">失衡</td><td width="72">原发变化</td><td width="84">代偿反应</td><td width="255">预计代偿公式</td><td width="114">代偿极限</td><td width="55">代酸</td><td width="72">HCO3-↓</td><td width="84">PCO2↓</td><td width="255">PCO2=1.5×HCO3-</td><td width="114"> 8±2 10 mmHg

</td><td width="55">代碱</td><td width="72">HCO3-↑</td><td width="84">PCO2↑</td><td width="255">△PCO2=0.9×△HCO3-</td><td width="114">±5 55 mmHg

</td><td rowspan="2" width="55">呼酸</td><td rowspan="2" width="72">PCO2↑</td><td rowspan="2" width="84">HCO3-↑</td><td width="255">急性：代偿可致HCO3-↑3～4 mmol/L

</td><td width="114">30 mmol/L

</td><td width="255">慢性：△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58

</td><td width="114">42～45 mmol/L

</td><td rowspan="2" width="55">呼碱</td><td rowspan="2" width="72">PCO2↓</td><td rowspan="2" width="84">HCO3-↓</td><td width="255">急性：△HCO3-=0.2×△PCO2±2.5

</td><td width="114">18 mmol/L

</td><td width="255">慢性：△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72

</td><td width="114">12～15 mmol/L

</td>注：有△者为变化值；无△者为绝对值

表2　Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算)

<td width="67">原发

</td><td width="72">继发

</td><td width="228">代偿预计值

</td><td width="104">所需时间

</td><td width="100">代偿限度

</td><td width="67">代酸

</td><td width="72">PCO2↓

</td><td width="228">△PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02)

</td><td width="104">12~24h

</td><td width="100">1.3kpa

</td><td width="67">代碱

</td><td width="72">PCO2↑

</td><td width="228">△PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02)

</td><td width="104">12~36h

</td><td width="100">7.3 kPa

</td><td width="67">急呼酸

</td><td width="72">HCO3-↑

</td><td width="228">△PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02)

</td><td width="104">5~10min

</td><td width="100">30 mmol/L

</td><td width="67">慢呼酸

</td><td width="72">HCO3-↑

</td><td width="228">△HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2)

</td><td width="104">72~96h

</td><td width="100">45 mmol/L

</td><td width="67">急呼碱

</td><td width="72">HCO3-↓

</td><td width="228">△HCO3-=△PCO2×1.5

</td><td width="104">5~10min

</td><td width="100">17mmol/L

</td><td width="67">慢呼碱

</td><td width="72">HCO3-↓

</td><td width="228">△HCO3-=△PCO2×3.75

</td><td width="104">72~96h

</td><td width="100">12mmol/L

</td>2.2.2：判断步骤

　　①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；②根据原发失衡选用公式；③将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；④混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。

2.2.3：各型酸碱失衡判断示例

例1患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，Pco2 8 kPa(60mmHg)，Hco3-27 mmol/L。

　　急性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(1.1±0.4)=2.67×0.7～2.67×1.5=1.869～4.005

　　△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。

例2慢性肺心病患者。pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。

　　慢性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(2.6±0.2)=2.67×2.4～2.67×2.8=6.408～7.476

△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。

例3患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。

预计Hco3-=正常Hco3- △Hco3-=24 0.2×△Pco2±2.5=24 0.2(29-40)±2.5=21.8±2.5=19.3～24.3 mmol/L

　　实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内。结论：急性呼碱。

例4高热2周，呼吸浅快。pH 7.434，PCO2 29 mmHg，HCO3-19 mmol/L。

预计Hco3-=正常Hco3- △Hco3-=24 0.49×(29-40)±1.72=24-5.39±1.72=16.89～20.33 mmol/L

　　实测HCO3-19mmol/L落在此范围内。结论：慢性呼碱。

例5心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L。

预计PCO2=1.5×15 8±2=22.5 8±2=30.5±2=28.5～32.5 mmHg

　　实测PCO2 30 mmHg落在此范围内。结论：代酸。

例6间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L。

　　预计PCO2=正常PCO2 △HCO3-=40 0.9(36-24)±5=40 10.8±5=45.8～55.8 mmHg

　　实测PCO2 48 mmHg落在此范围内。结论：代碱。

例7慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg＞40 mmHg，pH正常，按呼酸预计代偿公式计算：

　　预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.35(67-40)±5.58=24 9.45±5.58=33.45±5.58=27.87～39.03 mmol/L。

　　实测HCO3-40＞39.03 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。

例8原发性心肌病并心力衰竭,接受过多的氯化氨治疗,pH7.20，Pco250mmHg，Hco3-19.2 mmol/L。

　　呼酸?预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.35(50-10)±5.58=24 3.5±5.58=27.5±5.58=21.92～33.08 mmol/L。

　　实测HCO3-19.2＜21.92 mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。

　　代酸?预计PCO2=1.5×HCO3- 8±2=1.5×19.2 8±2=28.8 8±2=36.8±2=34.8～38.8 mmHg

　　实测PCO2 50＞38.8 mmHg，提示呼酸。结论：呼酸并代酸。

例9心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60，PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。

　　呼碱?预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.2×△PCO2±2.5=24 0.2×(30-40)±2.5=22±2.5=19.5～24.5 mmol/L。

　　实测HCO3-28＞24.5 mmol/L，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。

　　代碱?预计PCO2=正常Pco2 △Hco3-=40 0.9(28-24)±5=40 3.6±5=43.6±5=38.6～48.6 mmHg

实测PO2 30＜38.6 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。

例10糖尿病并大叶性肺炎。pH 7.39，PCO2 3.19kPa(24 mmHg)，HCO3-14 mmol/L。

　　代酸?(1)预计PCO2=1.5×HCO3- 8±2=1.5×14 8±2=21 8±2=29±2=27～31 mmHg

　　实测PCO2 24＜27 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。

　　(2)△PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02)=10×0.13～10×0.17=1.3～1.7

　　实际△PCO2=5.33-3.19=2.14＞1.7，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。

　　以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。至于复杂的酸碱失衡，如代碱并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸)，判断较为困难。应该强调的是，计算AG，结合临床，显得尤为重要。TABD的判断则须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其步骤包括：①确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；②计算AG，判断是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定为高AG代酸)；③计算潜在HCO3-，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。

例11pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na 140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。判断过程：

　　(1)依据pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，提示呼酸。按呼酸预计代偿公式：

预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.35(70-40)±5.58=24 10.5±5.58=34.5±5.58=28.92～40.08 mmol/L(实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立)；［或：△HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2)=(9.31-5.33)×(2.6±0.2)=3.98×2.4～3.98×2.8=9.55～11.14(实际△HCO3-=12＞11.14 mmol/L，提示呼酸并代碱)］

　　(2)AG=140-(80 36)=24＞16 mmol/L，提示代酸；

　　(3)潜在HCO3-=实测HCO3- △AG=36 (24-16)=36 8=44＞40.08 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸高AG代酸代碱(呼酸型TABD)。若不计算AG和潜在HCO3-，则会误诊为单纯呼酸。

例12 pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na 140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：

　　(1)依据pH 7.56，PCO2 3.67 kPa(27.6 mmHg)，HCO3-24.05 mmol/L，提示呼碱。按呼碱预计代偿公式：预计HCO3-=正常HCO3- △HCO3-=24 0.49×(27-40)±1.72=24-6.1±1.72=17.9±1.72=16.18～19.62 mmol/L；

　　(2)AG=140-(90 24.05)=140-114.05=25.95＞16 mmol/L，提示代酸；

　　(3)潜在HCO3-=实测HCO3- △AG=24.05 (25.95-16)=24.05 9.95=34＞19.62 mmol/L，提示代碱。结论：呼碱高AG代酸代碱(呼碱型TABD)。

3常见酸碱失衡的处理

3.1　基本原则：

①积极治疗原发病；②积极预防医源性酸碱失衡：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡；③水、电解质和酸碱失衡同步纠正；④根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。

3.2　处理方法:：

3.2.1代酸：严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。但碳酸氢钠亦有下述副作用：①导致水、钠潴留，增加心脏负荷；②使PCO2升高，抑制外呼吸；③可致低钾血症，引发心律失常；④可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；⑤可加重脑组织酸中毒；⑥使用不当，可致代碱，反倒加重病情。因此，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。对急性代酸患者，补碱后HCO3-升至14～16 mmol/L即可。一般而言，可根据下列公式确定补碱量：补碱量(mmol/L)=(正常HCO3--实测HCO3-)×体重(kg)×0.2

　　例：一代酸患者，体重60 kg，血HCO3-10 mmol/L。

补碱量=(24-10)×60×0.2=168 mmol/L

已知5%NaHCO31.66 ml=1 mmol/L；故应补5%NaHCO3168÷1.66=101 ml(12小时内补完)

3.2.2代碱：由于代碱多与低钾血症相伴随，故首先强调补钾。多用KCl，还要适当补充NaCl。Cl-是可交换的阴离子。根据电中和原理，Cl-的升高，必有HCO3-的下降，因而补氯有助于纠正代碱。此外，在肾小管，Cl-可将Na ，H -Na 交换受抑，H 排出减少；同时，随着Na 被带出，HCO3-回收减少，均有助于减轻或纠正代碱。对于较重的代碱，可用盐酸精氨酸。该药直接提供H ，能有力地纠正代碱。可于5%～10%的葡萄糖液中加入10 g，4小时内滴完；24小时可用20～40 g。必要时还可临时用乙酰唑胺0.25，既可利尿，又可纠正代碱。

3.2.3呼酸：主要是改善通气，补碱应慎重。一般pH＜7.2方考虑补碱。根据我们的临床体会，可先予5%NaHCO340～60 ml缓慢静脉推注或滴注，尔后根据血气情况考虑是否再少量补给。这是因为呼酸时肾脏回收HCO3-增加，过量补碱将会导致医源性代碱，增加肾脏的负担。

3.2.4呼碱：可用纸筒重复呼吸，或以吸入5%～10% CO2的方法予以纠正；必要时，还可用安定抑制呼吸。

3.2.5混合性或三重酸碱失衡：处理时应抓住主要矛盾。如高AG代酸是突出问题，可通过补液使尿量增加，必要时可用利尿剂，AG自会下降；若以低氯、低钾代碱为主，应通过补充电解质加以纠正。一般而言，在积极治疗原发病，改善肺、肾和心脏功能的基础上，只要没有水中毒和高钾血症的危险，就应补足水分和KCl。随着水和电解质失衡的纠正，肾脏排出过多的酸或碱，酸碱失衡就会逐步纠正；如pH仍过高或过低，则应酌情补充酸性或碱性药物。

真诚的心 · 发表于 2008-4-18 17:56:53

这些人还真是贱人啊！

		自动登录	找回密码
密码			注册