第12届亚太呼吸学会(APSR)年会暨第2届APSR/ACCP(美国胸科医师学院)联席会议于2007年11月30日至12月4日在澳大利亚昆士兰黄金海岸会议中心举行。多位国际著名专家参会并作精辟演讲,他们既阐明了呼吸系统各亚学科近年的研究进展,也提出一些亟待解决和争议颇多的问题,为将来的临床和基础研究指明了方向。
<b>COPD不是“绝症”,诊断标准值得商榷</b>
美国俄勒冈州卫生和科学大学Buist教授回顾了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)第一份报告及2006年对其全文的重要修正。修正版将COPD定义为“一种可预防、可治疗的疾病,伴有一些显著的肺外效应,这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限,常呈进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关”。新定义增加了“可预防、可治疗”这些文字,并强调了肺外效应。目的是鼓励大家以更积极的态度对待COPD,并促使医务人员在治疗COPD时重视合并症。
根据GOLD推荐,气道受限的诊断标准是不完全可逆性,即使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值。Buist教授认为,该诊断标准可能会对老年人群造成COPD的过度诊断。由于FEV1/FVC随年龄增长而下降,而GOLD提倡以使用支气管扩张剂后FEV1/FVC为70%而非正常值下限为临界值来定义气流受限,因此可能将正常老年人诊断为轻度COPD患者。考虑到肺功能的可变性,在两次测试期间判断患者肺功能好转或恶化时应采用FEV1绝对值而非百分比。
另一个重要而有争议的问题是COPD造成的社会与经济负担应从GOLD 1级、2级抑或病情更重的患者开始评估。目前尚未发现可有效改变COPD病程的药物,因而有理由认为COPD负担评估应针对GOLD 2级或更严重的患者,但这一主张忽视了COPD早期发现及早期干预的机会。慢性阻塞性肺疾病负担(BOLD)试验的资料将说明不同诊断标准对评估COPD负担的影响。
关于COPD的早期诊断,美国亚利桑那州大学Enright教授指出,过去5年中几项大规模研究项目均采用肺功能检查试图早期发现COPD。而由于低质量的肺功能检查、不正确的判断标准和未进行支气管扩张试验,一些正常人或哮喘患者往往被诊断为轻度COPD,造成诊断假阳性率增加。他建议医师在根据肺功能筛查COPD病例时应认识到,下述情况下诊断COPD可能性较低:① 年龄低于45岁、非吸烟或无呼吸困难者;② 肺功能仪不符合ATS/ERS 2005年标准;③ 结果显示仅为轻度气流受限(FEV1在正常范围);④ 未进行支气管扩张试验。
<b>备受瞩目的INSPIRE研究和“加拿大COPD最佳治疗研究”</b>
为期两年的INSPIRE研究比较了沙美特罗/氟替卡松和噻托溴铵对COPD急性加重的作用。1323例COPD急性加重期患者被随机分为沙美特罗/氟替卡松(50/500 μg, bid)组(SFC)和噻托溴铵(18 μg, qd)组(TIO),接受双盲平行治疗。
TIO组患者退出试验的比率较SFC组高 29%,TIO组和SFC组年均急性加重次数分别为1.32和1.28(P=0.656)。两年间SFC组圣乔治呼吸问卷平均得分显著好于TIO组(-2.1 单位,P=0.038),治疗后FEV1改变两组无显著区别(P=0.218)。治疗期间死亡危险SFC组较TIO组下降52%(P=0.012),心脏相关死亡在SFC组和TIO组分别为9例和19例。SFC组和TIO组肺炎发生率分别为8%和4%。研究者认为,尽管两组在急性加重和肺炎的发生方面缺乏显著差异,但SFC组患者退出率低,且健康状况较好,生存率较高,这可能与SFC的抗炎活性相关。
“加拿大COPD最佳治疗研究”比较了单用噻托溴胺、噻托溴胺联合沙美特罗、噻托溴胺联合沙美特罗/氟替卡松三种方案对中重度COPD的疗效及对患者预后的影响。结果显示,噻托溴胺联合沙美特罗/氟替卡松组虽然不能明确减少COPD急性加重,但患者肺功能和生活质量改善最大,住院次数明显减少。研究者认为,噻托溴胺、沙美特罗、氟替卡松联用是最佳疗法。
<b>关怀晚期COPD患者:重视康复治疗,缓解肺动脉高压</b>
重视康复治疗 英国莱斯特大学Singh教授认为肺康复是治疗COPD的重要组成部分。美国胸科学会和欧洲呼吸学会对肺康复最新评价为:“肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性呼吸系统疾病患者的有效治疗方法。这是一项有循证医学证据、多学科、全面干预的治疗方法,结合个体化的治疗。肺康复治疗旨在减轻症状、改善机体功能、增加参与、通过稳定或逆转疾病发展降低医疗费用。”
康复治疗通常在COPD稳定期进行,其疗效已获得一些随机对照研究的证实。Griffiths研究表明,康复治疗能影响即将住院患者的住院治疗时间,因而有经济效益。康复治疗在英国通常疗程为6~8周以上,包括每周2次的多回合监督运动训练及由多学科专家小组执行的教育项目。最近一项评价短程康复治疗价值的研究表明4周和7周训练组在同时间点上是等效的。
贝前列素钠可改善COPD肺动脉高压 韩国翰林大学医学院Yong Bum Park教授介绍了贝前列素钠 (Beraprost Sodium )在COPD合并肺动脉高压患者中的作用。合并肺动脉高压是晚期COPD患者预后不良的重要因素。贝前列素钠是一种口服环前列腺素类似物,已被证实能提高特发性肺动脉高压患者的生活质量。
在一项关于贝前列素钠在COPD患者中作用的研究中,患者被分为贝前列素钠治疗组(n=18)和安慰剂组(n=22)。两组基线人口统计数据、肺功能和血流动力学资料无显著差异。
治疗3个月后,心血管超声检查显示贝前列素钠组患者跨三尖瓣压力差显著降低(p<0.05),而对照组无显著差别。对照组患者6分钟步行距离有所降低,贝前列素钠组患者有升高,但无统计学意义。该研究表明COPD患者口服贝前列素钠能降低肺动脉高压,但需进一步研究证实。
<b>新概念:哮喘-COPD重叠综合征</b>
澳大利亚纽卡斯尔John hunter医院Gibson医师提出“哮喘-COPD重叠综合征(The overlap syndrome of Asthma and COPD)”的新概念。他认为,在老年人群中,哮喘和COPD均常见,传统标准对讨论和比较二者的作用有限。因为二者均以气道炎症和阻塞为关键的病理生理特征,哮喘的特征如可逆性呼气气流受限(VAO)可发生于COPD,COPD的特征如中性粒细胞性炎症及不完全可逆性气流受限(IRAO)也可出现于严重哮喘。这些临床问题的合并存在导致一些重叠症状。若老年COPD患者缺乏明确吸烟史、或既往有哮喘及吸烟史,均须高度怀疑“哮喘-COPD重叠综合征”。
临床常把VAO作为哮喘的生理学特征并通过支气管扩张试验识别,而把IRAO作为COPD的特征。但老年人普遍存在哮喘或COPD,并可能两者重叠,有气流受限的老年患者常同时出现VAO和IRAO。IRAO通常由吸烟引起,但不吸烟的长期哮喘患者也可出现。吸烟可加速哮喘患者肺功能下降,气道炎症常表现为VAO和IRAO并存。具有重叠症状的患者普遍存在对皮质激素敏感的支气管炎,混合性炎症模式几率也增高。
COPD各种药物治疗争议多
长效支气管扩张剂 加拿大渥太华大学Aaron教授提出了几个用长效支气管扩张剂治疗COPD的关键及争议问题:①哪种长效β受体激动剂(LABA)更有效,沙美特罗还是福莫特罗?②长期使用长效支气管扩张剂是否安全?③哪种单一药物疗效更好,长效抗胆碱能药物还是LABA?④哪类患者应使用吸入糖皮质激素(ICS)/LABA联合制剂?⑤哪些理论依据支持ICS、LABA、长效抗胆碱能药物三者联合治疗有效?
ICS 澳大利亚昆士兰大学Yang教授指出,ICS在COPD治疗中的作用备受争议。当今几个主要COPD治疗指南均建议选择性使用ICS。但目前发表的资料汇总分析提示,ICS对COPD患者的疗效仍有争议。对47项研究(n=13139)的系统分析表明,ICS 治疗超过6个月减少了患者急性加重的平均发作次数,延缓了生活质量的下降,但对降低死亡率和延缓FEV1的下降无显著效果。ICS的副作用大多为口咽部念珠菌感染及肺炎,没有关于骨折的报告,患者长期使用ICS的不良反应尚未被阐明。
抗生素 南澳大利亚Hanson学院Hodge教授报告了小剂量阿奇霉素对于减轻COPD炎症的作用,认为低于杀菌剂量的阿奇霉素能增加肺泡巨噬细胞的体外吞噬能力。该研究显示使用阿齐霉素后,肺泡巨噬细胞的噬菌能力提高37%,支气管上皮细胞凋亡减少34%,血液中白细胞和CRP水平也显著降低。但血液、灌洗液及呼出气体冷凝物中前炎症因子如IL-8、IL-6及TNF水平并未明显下降,患者生活质量也未明显提高。
对应用抗生素预防COPD急性加重还存在争议。目前认为仅对反复加重的COPD患者,可考虑应用抗生素进行预防性治疗。
<b>COPD不是“绝症”,诊断标准值得商榷</b>
美国俄勒冈州卫生和科学大学Buist教授回顾了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)第一份报告及2006年对其全文的重要修正。修正版将COPD定义为“一种可预防、可治疗的疾病,伴有一些显著的肺外效应,这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限,常呈进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关”。新定义增加了“可预防、可治疗”这些文字,并强调了肺外效应。目的是鼓励大家以更积极的态度对待COPD,并促使医务人员在治疗COPD时重视合并症。
根据GOLD推荐,气道受限的诊断标准是不完全可逆性,即使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值。Buist教授认为,该诊断标准可能会对老年人群造成COPD的过度诊断。由于FEV1/FVC随年龄增长而下降,而GOLD提倡以使用支气管扩张剂后FEV1/FVC为70%而非正常值下限为临界值来定义气流受限,因此可能将正常老年人诊断为轻度COPD患者。考虑到肺功能的可变性,在两次测试期间判断患者肺功能好转或恶化时应采用FEV1绝对值而非百分比。
另一个重要而有争议的问题是COPD造成的社会与经济负担应从GOLD 1级、2级抑或病情更重的患者开始评估。目前尚未发现可有效改变COPD病程的药物,因而有理由认为COPD负担评估应针对GOLD 2级或更严重的患者,但这一主张忽视了COPD早期发现及早期干预的机会。慢性阻塞性肺疾病负担(BOLD)试验的资料将说明不同诊断标准对评估COPD负担的影响。
关于COPD的早期诊断,美国亚利桑那州大学Enright教授指出,过去5年中几项大规模研究项目均采用肺功能检查试图早期发现COPD。而由于低质量的肺功能检查、不正确的判断标准和未进行支气管扩张试验,一些正常人或哮喘患者往往被诊断为轻度COPD,造成诊断假阳性率增加。他建议医师在根据肺功能筛查COPD病例时应认识到,下述情况下诊断COPD可能性较低:① 年龄低于45岁、非吸烟或无呼吸困难者;② 肺功能仪不符合ATS/ERS 2005年标准;③ 结果显示仅为轻度气流受限(FEV1在正常范围);④ 未进行支气管扩张试验。
<b>备受瞩目的INSPIRE研究和“加拿大COPD最佳治疗研究”</b>
为期两年的INSPIRE研究比较了沙美特罗/氟替卡松和噻托溴铵对COPD急性加重的作用。1323例COPD急性加重期患者被随机分为沙美特罗/氟替卡松(50/500 μg, bid)组(SFC)和噻托溴铵(18 μg, qd)组(TIO),接受双盲平行治疗。
TIO组患者退出试验的比率较SFC组高 29%,TIO组和SFC组年均急性加重次数分别为1.32和1.28(P=0.656)。两年间SFC组圣乔治呼吸问卷平均得分显著好于TIO组(-2.1 单位,P=0.038),治疗后FEV1改变两组无显著区别(P=0.218)。治疗期间死亡危险SFC组较TIO组下降52%(P=0.012),心脏相关死亡在SFC组和TIO组分别为9例和19例。SFC组和TIO组肺炎发生率分别为8%和4%。研究者认为,尽管两组在急性加重和肺炎的发生方面缺乏显著差异,但SFC组患者退出率低,且健康状况较好,生存率较高,这可能与SFC的抗炎活性相关。
“加拿大COPD最佳治疗研究”比较了单用噻托溴胺、噻托溴胺联合沙美特罗、噻托溴胺联合沙美特罗/氟替卡松三种方案对中重度COPD的疗效及对患者预后的影响。结果显示,噻托溴胺联合沙美特罗/氟替卡松组虽然不能明确减少COPD急性加重,但患者肺功能和生活质量改善最大,住院次数明显减少。研究者认为,噻托溴胺、沙美特罗、氟替卡松联用是最佳疗法。
<b>关怀晚期COPD患者:重视康复治疗,缓解肺动脉高压</b>
重视康复治疗 英国莱斯特大学Singh教授认为肺康复是治疗COPD的重要组成部分。美国胸科学会和欧洲呼吸学会对肺康复最新评价为:“肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性呼吸系统疾病患者的有效治疗方法。这是一项有循证医学证据、多学科、全面干预的治疗方法,结合个体化的治疗。肺康复治疗旨在减轻症状、改善机体功能、增加参与、通过稳定或逆转疾病发展降低医疗费用。”
康复治疗通常在COPD稳定期进行,其疗效已获得一些随机对照研究的证实。Griffiths研究表明,康复治疗能影响即将住院患者的住院治疗时间,因而有经济效益。康复治疗在英国通常疗程为6~8周以上,包括每周2次的多回合监督运动训练及由多学科专家小组执行的教育项目。最近一项评价短程康复治疗价值的研究表明4周和7周训练组在同时间点上是等效的。
贝前列素钠可改善COPD肺动脉高压 韩国翰林大学医学院Yong Bum Park教授介绍了贝前列素钠 (Beraprost Sodium )在COPD合并肺动脉高压患者中的作用。合并肺动脉高压是晚期COPD患者预后不良的重要因素。贝前列素钠是一种口服环前列腺素类似物,已被证实能提高特发性肺动脉高压患者的生活质量。
在一项关于贝前列素钠在COPD患者中作用的研究中,患者被分为贝前列素钠治疗组(n=18)和安慰剂组(n=22)。两组基线人口统计数据、肺功能和血流动力学资料无显著差异。
治疗3个月后,心血管超声检查显示贝前列素钠组患者跨三尖瓣压力差显著降低(p<0.05),而对照组无显著差别。对照组患者6分钟步行距离有所降低,贝前列素钠组患者有升高,但无统计学意义。该研究表明COPD患者口服贝前列素钠能降低肺动脉高压,但需进一步研究证实。
<b>新概念:哮喘-COPD重叠综合征</b>
澳大利亚纽卡斯尔John hunter医院Gibson医师提出“哮喘-COPD重叠综合征(The overlap syndrome of Asthma and COPD)”的新概念。他认为,在老年人群中,哮喘和COPD均常见,传统标准对讨论和比较二者的作用有限。因为二者均以气道炎症和阻塞为关键的病理生理特征,哮喘的特征如可逆性呼气气流受限(VAO)可发生于COPD,COPD的特征如中性粒细胞性炎症及不完全可逆性气流受限(IRAO)也可出现于严重哮喘。这些临床问题的合并存在导致一些重叠症状。若老年COPD患者缺乏明确吸烟史、或既往有哮喘及吸烟史,均须高度怀疑“哮喘-COPD重叠综合征”。
临床常把VAO作为哮喘的生理学特征并通过支气管扩张试验识别,而把IRAO作为COPD的特征。但老年人普遍存在哮喘或COPD,并可能两者重叠,有气流受限的老年患者常同时出现VAO和IRAO。IRAO通常由吸烟引起,但不吸烟的长期哮喘患者也可出现。吸烟可加速哮喘患者肺功能下降,气道炎症常表现为VAO和IRAO并存。具有重叠症状的患者普遍存在对皮质激素敏感的支气管炎,混合性炎症模式几率也增高。
COPD各种药物治疗争议多
长效支气管扩张剂 加拿大渥太华大学Aaron教授提出了几个用长效支气管扩张剂治疗COPD的关键及争议问题:①哪种长效β受体激动剂(LABA)更有效,沙美特罗还是福莫特罗?②长期使用长效支气管扩张剂是否安全?③哪种单一药物疗效更好,长效抗胆碱能药物还是LABA?④哪类患者应使用吸入糖皮质激素(ICS)/LABA联合制剂?⑤哪些理论依据支持ICS、LABA、长效抗胆碱能药物三者联合治疗有效?
ICS 澳大利亚昆士兰大学Yang教授指出,ICS在COPD治疗中的作用备受争议。当今几个主要COPD治疗指南均建议选择性使用ICS。但目前发表的资料汇总分析提示,ICS对COPD患者的疗效仍有争议。对47项研究(n=13139)的系统分析表明,ICS 治疗超过6个月减少了患者急性加重的平均发作次数,延缓了生活质量的下降,但对降低死亡率和延缓FEV1的下降无显著效果。ICS的副作用大多为口咽部念珠菌感染及肺炎,没有关于骨折的报告,患者长期使用ICS的不良反应尚未被阐明。
抗生素 南澳大利亚Hanson学院Hodge教授报告了小剂量阿奇霉素对于减轻COPD炎症的作用,认为低于杀菌剂量的阿奇霉素能增加肺泡巨噬细胞的体外吞噬能力。该研究显示使用阿齐霉素后,肺泡巨噬细胞的噬菌能力提高37%,支气管上皮细胞凋亡减少34%,血液中白细胞和CRP水平也显著降低。但血液、灌洗液及呼出气体冷凝物中前炎症因子如IL-8、IL-6及TNF水平并未明显下降,患者生活质量也未明显提高。
对应用抗生素预防COPD急性加重还存在争议。目前认为仅对反复加重的COPD患者,可考虑应用抗生素进行预防性治疗。
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发表于 2008-4-18 17:56:53