第12届亚太呼吸学会(APSR)年会于2007年11月30日至12月3日在澳大利亚东海岸昆士兰州戈尔德科斯特市举行。这次会议吸引了来自亚洲和太平洋地区的1600多名呼吸内科临床医师和从事呼吸系统疾病基础科学的学者参加。会议期间,与会者就呼吸系统疾病的研究进行了广泛交流,并特别设立呼吸系统传染病如禽流感的专场报告。会议还邀请到美国、加拿大和英国学者做了专题报告,如美国Duke大学Ro Jae Wright教授在会上做了关于肺泡表面活性物质在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中作用的报告。气道疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)仍然是本次大会的热点问题。以下做一简要介绍。
一、“真正”困难的哮喘(really difficult asthma)
此次会议设立关于“真正”困难的哮喘专题讨论。目前重症哮喘或顽固性哮喘(refractory asthma)的定义包括如下几个方面。主要标准:连续或间断口服糖皮质激素每年超过一半以上的天数,或大剂量使用吸入糖皮质激素(ICS)。次要标准有:每天都要额外使用控制药物,如长效β2受体激动剂(LABA)、茶碱或白三烯受体拮抗剂;每天因哮喘症状需使用短效β2受体激动剂(SABA);持续气道阻塞[1秒钟用力呼气量(FEV1)<80% 预计值,日间最大呼气峰流速(PEF)变异>20%];每年≥1次因症状加重而就急诊;每年≥3次需大剂量口服糖皮质激素;减少口服或静脉糖皮质激素用量的25%哮喘即失去控制;过去有致死性哮喘发作。
发生重症或顽固性哮喘的危险因素包括:环境因素,如四季常见的过敏原(包括尘螨、真菌等);空气污染;职业接触;吸烟(包括被动吸烟);心理因素;内分泌原因,如性别因素;肥胖;共存因素,包括慢性鼻炎;胃食管反流;变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA);药物副作用:β受体阻滞剂;使用ACEI类药物;服用阿司匹林和非类固醇类抗炎药(NSAID)。其他危险因素还包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)及声带功能异常。
重症或顽固性哮喘发病机制包括:气道炎症持续存在(如持续嗜酸性粒细胞血症)、病理学的独特性、气道重塑及小气道病变(气道陷闭)等。最近的研究表明,严重哮喘患者血清和肺组织甲壳酶(chitinase)样蛋白-YKL-40明显升高。激素耐药(steroid resistance)机制包括:对糖皮质激素无反应的嗜酸性粒细胞炎症、中性粒细胞占优势的炎症、小气道炎症、阿司匹林敏感性哮喘、气道结构改变、转录因子结合改变、糖皮质激素β受体增加、组胺去乙酰化降低和高嗜酸性粒细胞综合征。
那么如何对“困难”的哮喘进行评估?首先应确诊:测定肺容量和弥散,进行高分辨CT检查以及通过喉镜进行乙酰甲胆碱激发试验。然后评估加重或干扰因素,如测定食管pH值,做鼻窦CT,检查IgE或皮肤过敏原,测定口服糖皮质激素患者清晨的皮质醇水平及评估治疗记录。然后还要评估哮喘的表型,如哮喘发作年龄或过敏表型(过敏原皮试、哮喘症状问卷)、嗜酸性粒细胞表型(如痰中嗜酸性粒细胞分析、呼出NO水平)。无创检测“困难”哮喘的方法有:痰嗜酸性粒细胞计数和检测呼出NO水平。有希望的治疗方法包括:MAKP抑制剂、P38抑制剂、5脂氧酶抑制剂、抗IgE抗体、抗肿瘤坏死因子抗体等。
二、 哮喘治疗进展
哮喘的本质特点是气道的慢性非特异性炎症,同时伴有可变的气流受限。哮喘患者经常因接触感染、过敏原、运动等因素而导致哮喘症状加重,这就要求治疗医师经常改变抗炎策略,不仅要改变“每天”(day-to-day)的短期治疗方案,还要经常调整长期治疗策略。哮喘的治疗目标是哮喘的完全控制,已有研究证明ICS联合LABA对慢性哮喘有效,并且证明联合治疗的疗效优于单用大剂量ICS。将ICS和LABA放在同一装置内简化了治疗程序,提高了哮喘患者的依从性。由于哮喘具有“易变”性,因此有专家提出,哮喘的治疗应当具有在固定剂量基础上的“可调节”性,如布地奈德/福莫特罗(信必可)维持和缓解治疗(Symbicort Maintenance and Reliever Therapy,SMART)。
SMART较固定剂量治疗更具优势,主要表现在以下几方面:①布地奈德具有剂量依赖效应,起效快,可迅速控制炎症,提高肺功能,小剂量多次给药能更好地提高哮喘的控制率。②福莫特罗亦有剂量依赖效应,是长效支气管扩张剂,可快速舒张支气管,使用大剂量时也非常安全。
为期6个月的STEAM研究表明,SMART(信必可80 μg/4.5 μg)与2倍剂量布地奈德加特布他林相比,可改善哮喘患者的清晨PEF。为期12个月的STEP研究表明, SMART(信必可160 μg/4.5 μg)与2倍剂量布地奈德加特布他林相比,可显著延长至哮喘第1次严重发作的时间。为期12个月的STAY研究表明,SMART(信必可 80 μg/4.5 μg)与信必可 80 μg/4.5 μg 固定剂量加特布他林和4倍剂量布地奈德加特布他林相比,可显著延长至哮喘第1次严重发作的时间,减少哮喘严重发作次数,但并不增加糖皮质激素用量。
以上3项研究涉及轻、中度哮喘患者,结果均证明SMART可显著减少需医学干预的哮喘严重发作。与布地奈德维持大剂量或信必可固定剂量相比(两者都按需使用SABA),SMART改善哮喘的控制包括:减少严重哮喘发作次数和恶化天数,减少症状特别是夜间症状和按需用药,改善肺功能,每天ICS用量较小。SMART的另一个优点是:因哮喘急性发作而使用的全身激素更少。
那么SMART方案中按需使用布地奈德的价值何在?最近完成的SMILE研究回答了这一问题:SMART与信必可加福莫特罗或信必可加SABA(特布他林)相比,可显著延长至哮喘第1次严重发作的时间,显著减少每天缓解用药的使用、哮喘严重发作天数和哮喘严重发作的可能性。
SMART是否优于信必可或舒利迭常规治疗?为期6个月的COMPASS研究表明,与舒利迭相比,SMART可明显延长至哮喘第1次严重发作的时间,降低累计哮喘严重发作率,减少口服糖皮质激素用量,降低哮喘急性发作住院率和急诊就诊率。研究结束后3周,SMART组患者的哮喘严重发作率较信必可或舒利迭常规治疗组明显降低,SMART可为患者带来更多的哮喘良好控制天数,总体上减少ICS用量和口服糖皮质激素用量及疗程,而且所有哮喘患者对SMART的耐受性良好。
在真实世界里与不同剂量舒利迭比较,信必可SMART的效果如何?COSMOS研究结果显示,SMART与不同剂量舒利迭比较,可降低哮喘严重发作危险25%,减少每天ICS用量,并减少因哮喘发作而使用口服激素天数。
可见,SMART与固定剂量ICS/LABA比较具有以下优点:在哮喘恶化开始出现早期征象时即给予患者大剂量抗炎和支气管扩张治疗,以便减少哮喘发作次数,用更低的总体剂量负荷有效控制哮喘。从疾病的总体处理角度看,SMART比传统的金标准疗法更佳。
一、“真正”困难的哮喘(really difficult asthma)
此次会议设立关于“真正”困难的哮喘专题讨论。目前重症哮喘或顽固性哮喘(refractory asthma)的定义包括如下几个方面。主要标准:连续或间断口服糖皮质激素每年超过一半以上的天数,或大剂量使用吸入糖皮质激素(ICS)。次要标准有:每天都要额外使用控制药物,如长效β2受体激动剂(LABA)、茶碱或白三烯受体拮抗剂;每天因哮喘症状需使用短效β2受体激动剂(SABA);持续气道阻塞[1秒钟用力呼气量(FEV1)<80% 预计值,日间最大呼气峰流速(PEF)变异>20%];每年≥1次因症状加重而就急诊;每年≥3次需大剂量口服糖皮质激素;减少口服或静脉糖皮质激素用量的25%哮喘即失去控制;过去有致死性哮喘发作。
发生重症或顽固性哮喘的危险因素包括:环境因素,如四季常见的过敏原(包括尘螨、真菌等);空气污染;职业接触;吸烟(包括被动吸烟);心理因素;内分泌原因,如性别因素;肥胖;共存因素,包括慢性鼻炎;胃食管反流;变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA);药物副作用:β受体阻滞剂;使用ACEI类药物;服用阿司匹林和非类固醇类抗炎药(NSAID)。其他危险因素还包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)及声带功能异常。
重症或顽固性哮喘发病机制包括:气道炎症持续存在(如持续嗜酸性粒细胞血症)、病理学的独特性、气道重塑及小气道病变(气道陷闭)等。最近的研究表明,严重哮喘患者血清和肺组织甲壳酶(chitinase)样蛋白-YKL-40明显升高。激素耐药(steroid resistance)机制包括:对糖皮质激素无反应的嗜酸性粒细胞炎症、中性粒细胞占优势的炎症、小气道炎症、阿司匹林敏感性哮喘、气道结构改变、转录因子结合改变、糖皮质激素β受体增加、组胺去乙酰化降低和高嗜酸性粒细胞综合征。
那么如何对“困难”的哮喘进行评估?首先应确诊:测定肺容量和弥散,进行高分辨CT检查以及通过喉镜进行乙酰甲胆碱激发试验。然后评估加重或干扰因素,如测定食管pH值,做鼻窦CT,检查IgE或皮肤过敏原,测定口服糖皮质激素患者清晨的皮质醇水平及评估治疗记录。然后还要评估哮喘的表型,如哮喘发作年龄或过敏表型(过敏原皮试、哮喘症状问卷)、嗜酸性粒细胞表型(如痰中嗜酸性粒细胞分析、呼出NO水平)。无创检测“困难”哮喘的方法有:痰嗜酸性粒细胞计数和检测呼出NO水平。有希望的治疗方法包括:MAKP抑制剂、P38抑制剂、5脂氧酶抑制剂、抗IgE抗体、抗肿瘤坏死因子抗体等。
二、 哮喘治疗进展
哮喘的本质特点是气道的慢性非特异性炎症,同时伴有可变的气流受限。哮喘患者经常因接触感染、过敏原、运动等因素而导致哮喘症状加重,这就要求治疗医师经常改变抗炎策略,不仅要改变“每天”(day-to-day)的短期治疗方案,还要经常调整长期治疗策略。哮喘的治疗目标是哮喘的完全控制,已有研究证明ICS联合LABA对慢性哮喘有效,并且证明联合治疗的疗效优于单用大剂量ICS。将ICS和LABA放在同一装置内简化了治疗程序,提高了哮喘患者的依从性。由于哮喘具有“易变”性,因此有专家提出,哮喘的治疗应当具有在固定剂量基础上的“可调节”性,如布地奈德/福莫特罗(信必可)维持和缓解治疗(Symbicort Maintenance and Reliever Therapy,SMART)。
SMART较固定剂量治疗更具优势,主要表现在以下几方面:①布地奈德具有剂量依赖效应,起效快,可迅速控制炎症,提高肺功能,小剂量多次给药能更好地提高哮喘的控制率。②福莫特罗亦有剂量依赖效应,是长效支气管扩张剂,可快速舒张支气管,使用大剂量时也非常安全。
为期6个月的STEAM研究表明,SMART(信必可80 μg/4.5 μg)与2倍剂量布地奈德加特布他林相比,可改善哮喘患者的清晨PEF。为期12个月的STEP研究表明, SMART(信必可160 μg/4.5 μg)与2倍剂量布地奈德加特布他林相比,可显著延长至哮喘第1次严重发作的时间。为期12个月的STAY研究表明,SMART(信必可 80 μg/4.5 μg)与信必可 80 μg/4.5 μg 固定剂量加特布他林和4倍剂量布地奈德加特布他林相比,可显著延长至哮喘第1次严重发作的时间,减少哮喘严重发作次数,但并不增加糖皮质激素用量。
以上3项研究涉及轻、中度哮喘患者,结果均证明SMART可显著减少需医学干预的哮喘严重发作。与布地奈德维持大剂量或信必可固定剂量相比(两者都按需使用SABA),SMART改善哮喘的控制包括:减少严重哮喘发作次数和恶化天数,减少症状特别是夜间症状和按需用药,改善肺功能,每天ICS用量较小。SMART的另一个优点是:因哮喘急性发作而使用的全身激素更少。
那么SMART方案中按需使用布地奈德的价值何在?最近完成的SMILE研究回答了这一问题:SMART与信必可加福莫特罗或信必可加SABA(特布他林)相比,可显著延长至哮喘第1次严重发作的时间,显著减少每天缓解用药的使用、哮喘严重发作天数和哮喘严重发作的可能性。
SMART是否优于信必可或舒利迭常规治疗?为期6个月的COMPASS研究表明,与舒利迭相比,SMART可明显延长至哮喘第1次严重发作的时间,降低累计哮喘严重发作率,减少口服糖皮质激素用量,降低哮喘急性发作住院率和急诊就诊率。研究结束后3周,SMART组患者的哮喘严重发作率较信必可或舒利迭常规治疗组明显降低,SMART可为患者带来更多的哮喘良好控制天数,总体上减少ICS用量和口服糖皮质激素用量及疗程,而且所有哮喘患者对SMART的耐受性良好。
在真实世界里与不同剂量舒利迭比较,信必可SMART的效果如何?COSMOS研究结果显示,SMART与不同剂量舒利迭比较,可降低哮喘严重发作危险25%,减少每天ICS用量,并减少因哮喘发作而使用口服激素天数。
可见,SMART与固定剂量ICS/LABA比较具有以下优点:在哮喘恶化开始出现早期征象时即给予患者大剂量抗炎和支气管扩张治疗,以便减少哮喘发作次数,用更低的总体剂量负荷有效控制哮喘。从疾病的总体处理角度看,SMART比传统的金标准疗法更佳。 |
发表于 2008-4-18 17:57:13