目前,蛛网膜下腔出血(SAH)导致的脑血管痉挛(CVS)已引起临床医生的普遍重视,但同时,颅脑手术、脑外伤和血管介入治疗等也是引起CVS的重要原因。为加强临床医师对此的重视,让更多医师了解CVS防治的基本原则,多位专家在最近召开的第五届中国脑血管病高峰论坛CVS专题会上,就此问题进行了深入探讨。
此次专题会由宣武医院凌锋教授和第一军医大学珠江医院李铁林教授主持,百余名来自全国各地的医师现场聆听了凌锋教授、江基尧教授和刘建民教授的精彩报告。为让更多读者了解此次会议的内容,现特将三位讲者的演讲内容摘录于下。
<img width="156" height="200" src="http://www.cmt.com.cn/article/070927/b100101.jpg" border="0" alt="" /> 颅脑手术中灌洗防治脑血管痉挛的研究
上海交通大学医学院仁济医院 江基尧
尼莫地平术野灌注理论基础
多项循证证据表明,尼莫地平可抗动脉瘤性SAH后脑血管收缩,能预防所有血管收缩剂诱发的血管痉挛,可防止血小板聚集后释放血管活性物质引起的血管收缩,尤其对大脑有明显抗血管收缩和抗局部缺血作用,能明显改善脑血流量,促进脑细胞的恢复,是防治动脉瘤性SAH后CVS的金标准。
局部用药是防治CVS的重要环节之一。局部应用尼莫地平,可使脑局部保持较高的药物浓度,有效扩张血管管腔,减少手术后症状性CVS,减少全身应用引起的副作用,且早期应用效果更佳。尼莫地平局部脑池应用可改善术中CVS,减少术后症状性CVS;局部脑室应用可扩张痉挛血管管径,使脑血流量增加47%,而无明显血压降低。
Wien等早在1982年发表的研究结果就显示,对于接受动脉瘤夹闭的患者,术中采用尼莫地平溶液浸泡术野血管10 min,所有患者的血管均扩张,术后除2例患者发生神经缺失(随后均有恢复)外,其余15例患者均未出现症状性CVS。Wien等的另一项研究结果显示,对于120例SAH患者,动脉瘤夹闭后,术中采用尼莫地平(1∶19林格液)局部灌洗术野血管,静脉滴注7~14天尼莫地平(2 mg/h),后续口服1周尼莫地平(60 mg,Qid),经随访6个月,患者完全恢复率高达77.5%。另外,用于脑池灌洗时,钙通道阻滞剂的效果优于罂粟碱。
尼莫地平术野灌注有效防治脑血管痉挛
经颅多普勒超声(TCD)观察数据证实,术中尼莫地平灌洗能改善手术操作导致的CVS。我们在兔CVS模型中,观察不同浓度尼莫地平-生理盐水灌洗液(1∶5、1∶10、1∶20)的疗效。结果显示,与给药前相比,1∶10浓度组在给药后60分钟血流速度显著减慢,而1∶5浓度组在给药后15分钟血流速度即显著减慢,可见使用1∶5尼莫地平液灌洗改善CVS起效最快,效果最佳。我们进行的另两项研究分别纳入颅脑外伤手术患者和动脉瘤手术患者,结果均显示,术中1∶5尼莫地平液灌洗可显著改善CVS。此外,一项研究结果显示,尼莫地平灌洗可显著缓解载瘤动脉痉挛,其疗效与罂粟碱相当。
尼莫地平术野灌注安全可靠
动物实验结果显示,采用不同浓度尼莫地平(1∶5、1∶10、1∶20)灌洗,血压和心率无明显变化,对大脑中动脉周围脑组织进行光镜检查无异常,对海马病理切片进行光镜检查也无异常 。
<img width="151" height="200" src="http://www.cmt.com.cn/article/070927/b100102.jpg" border="0" alt="" /> 介入手术中脑血管痉挛的防治
第二军医大学附属长海医院 刘建民
CVS是目前神经外科在治疗脑血管病、颅脑损伤时提高疗效,开颅手术后减少并发症及病残率的重要障碍。虽然介入治疗时CVS的发生率低于开颅手术,但CVS仍是导致病残病死的重要原因,需引起广大医师的重视。
防治CVS,不仅要改善已确诊患者的近期疗效,还要兼顾早期痉挛患者的远期预后(预防迟发性神经功能损害)。对于所有可能发生CVS的患者,均应早期开始预防性治疗,治疗越早,预后越好。
临床常用的防治CVS的方法很多,其中钙通道阻滞剂(CCB)通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来减少CVS发生,疗效确切。尼莫地平作为亲和力最强的CCB,其在CVS防治中的应用得到大量前瞻性研究结果的证实:预防性使用尼莫地平既可降低患者死亡率,又可减少痉挛后缺血事件的发生。
尼莫地平是预防CVS的常规用药,也是防止过度灌注的常规用药,对于造影、缺血性或出血性脑血管病、急性溶栓患者均可使用。我国《介入神经放射诊断治疗规范》指出:①介人神经放射造影术术前24 h静脉持续给予CCB;②出血性脑血管病介人治疗中,对于过度灌注,控制性降低血压,对于防治痉挛,术前24 h静脉给予CCB;③在缺血性脑血管病的介入治疗中,对于过度灌注,术前分析有过度灌注高风险的患者,扩张后要控制血压;④对于急性动脉血栓形成经动脉内溶栓,术后处理是给予CCB,防止因导管或血栓刺激而引起血管痉挛。
介入治疗术后处理中,常规方法是:腰穿蛛网膜下腔持续引流或脑室引流3~5天;静脉滴注尼莫地平7~14天,然后口服1个月;3H治疗。对于严重病例,要进行抗凝治疗3~7天,使用阿司匹林1~3个月。
总之,控制CVS,重在早期预防,早期综合治疗。尼莫地平是防治CVS疗效最确切的药物之一,早期、足量、全程使用是关键。
<img width="200" height="184" src="http://www.cmt.com.cn/article/070927/b130103.gif" border="0" alt="" /> 抗血管痉挛治疗——预防性应用尼莫地平推荐策略
首都医科大学宣武医院 凌锋
CVS是神经外科的常见临床问题。引起CVS的原因很多,但最终均是因细胞膜通透性改变,Ca2 异常内流—— “钙超载”,导致血管痉挛和神经细胞死亡。因而,钙通道阻滞剂(CCB)是临床常用防治CVS药物。
尼莫地平是作用于脑部血管最强的CCB,为脂溶性,可自由通过血脑屏障,进入神经元,阻断钙超载。美国心脏学会卒中委员会极力推荐应用尼莫地平来减少CVS引起的不良预后(证据级别1~2级,论证强度A级),而其他CCB无论是静脉还是口服给药疗效均不肯定(证据级别1~5级,论证强度B级)。Cochrane循证医学中心的最新分析显示,尼莫地平使SAH后不良预后的相对发生危险降低33%,而其他CCB对SAH后不良预后无显著影响。
对于CVS,传统理念是以治为主,现在人们提倡以防为主,以达到更好疗效。专家推荐的尼莫地平预防CVS策略是:早期、足程、足量和安全使用。
早期
出血早期,脑血管造影和经颅多普勒超声尚未检出血管痉挛时,即应开始CVS防治。kakarieka等的多中心临床试验表明:颅脑手术中,早期(24 h内)应用尼莫地平(1 mg/h)可明显改善神经功能预后,而不影响血流动力学。Barker等的大规模荟萃分析证明,预防性应用尼莫地平显著减少延迟性缺血损伤。2007年Neurosurgery发表的临床试验表明,对于接受听神经瘤手术的患者,从颅脑术前1天开始预防性使用尼莫地平注射液,减少术后神经功能损伤的疗效优于从术中开始使用。因此建议,对颅脑手术患者应从术前24 h开始使用尼莫地平注射液。
足程
迟发性CVS多在脑血管疾病发生后3~5天出现,7~10天达高峰,2~3周后逐步缓解。由此可见,7~21天是CVS的高发期。在颅脑手术中要防治CVS,需全程应用尼莫地平:术前24 h开始静脉持续泵注尼莫地平(0.5~1 mg/h),术中持续静脉泵注尼莫地平加术野局部灌洗尼莫地平注射液,术后持续静脉泵注尼莫地平14~21天,后续口服(60 mg,6次/日)1周。
足量
目前所有尼莫地平注射液抗痉挛的国际研究均采用48 mg/d的剂量。Nuglisch等观察不同剂量尼莫地平对脑缺血区血流量的影响,结果显示,只有使用20~30 mg/d时,脑血流量才能达到55 ml/100 g/min,而使用40~50 mg/d时脑血流量更高。由此可见,即使考虑到人种差异问题,尼莫地平注射液的最小用量也不能低于30 mg/d。
安全使用
研究证实,尼莫地平静滴24~48 mg/d或口服240~360 mg/d,对SAH后血压正常者的外周血压及心率影响甚微。为解除临床医师对低血压的顾虑,可采用尼莫地平 “1、2、3”阶梯疗法:“1”是第1天使用1瓶滴注10小时以上,“2”是第2天使用2瓶24小时维持滴注,“3”是第3天使用3瓶24小时维持滴注。这样可充分启动机体的血压反馈机制,避免低血压,达到有效的抗CVS疗效。
尼莫地平不增加颅内压。欧洲脑外伤试验(HIT Ⅲ)结果显示,安慰剂组患者颅内压逐渐增加,而使用尼莫地平可减低外伤后脑水肿,避免颅内压增加。2007年Cochrane中心荟萃分析结果也证明,CCB不但不会增加SAH后再出血发生率,反而使再出血相对危险显著下降25%,尼莫地平的作用与此类似。
此次专题会由宣武医院凌锋教授和第一军医大学珠江医院李铁林教授主持,百余名来自全国各地的医师现场聆听了凌锋教授、江基尧教授和刘建民教授的精彩报告。为让更多读者了解此次会议的内容,现特将三位讲者的演讲内容摘录于下。
<img width="156" height="200" src="http://www.cmt.com.cn/article/070927/b100101.jpg" border="0" alt="" /> 颅脑手术中灌洗防治脑血管痉挛的研究
上海交通大学医学院仁济医院 江基尧
尼莫地平术野灌注理论基础
多项循证证据表明,尼莫地平可抗动脉瘤性SAH后脑血管收缩,能预防所有血管收缩剂诱发的血管痉挛,可防止血小板聚集后释放血管活性物质引起的血管收缩,尤其对大脑有明显抗血管收缩和抗局部缺血作用,能明显改善脑血流量,促进脑细胞的恢复,是防治动脉瘤性SAH后CVS的金标准。
局部用药是防治CVS的重要环节之一。局部应用尼莫地平,可使脑局部保持较高的药物浓度,有效扩张血管管腔,减少手术后症状性CVS,减少全身应用引起的副作用,且早期应用效果更佳。尼莫地平局部脑池应用可改善术中CVS,减少术后症状性CVS;局部脑室应用可扩张痉挛血管管径,使脑血流量增加47%,而无明显血压降低。
Wien等早在1982年发表的研究结果就显示,对于接受动脉瘤夹闭的患者,术中采用尼莫地平溶液浸泡术野血管10 min,所有患者的血管均扩张,术后除2例患者发生神经缺失(随后均有恢复)外,其余15例患者均未出现症状性CVS。Wien等的另一项研究结果显示,对于120例SAH患者,动脉瘤夹闭后,术中采用尼莫地平(1∶19林格液)局部灌洗术野血管,静脉滴注7~14天尼莫地平(2 mg/h),后续口服1周尼莫地平(60 mg,Qid),经随访6个月,患者完全恢复率高达77.5%。另外,用于脑池灌洗时,钙通道阻滞剂的效果优于罂粟碱。
尼莫地平术野灌注有效防治脑血管痉挛
经颅多普勒超声(TCD)观察数据证实,术中尼莫地平灌洗能改善手术操作导致的CVS。我们在兔CVS模型中,观察不同浓度尼莫地平-生理盐水灌洗液(1∶5、1∶10、1∶20)的疗效。结果显示,与给药前相比,1∶10浓度组在给药后60分钟血流速度显著减慢,而1∶5浓度组在给药后15分钟血流速度即显著减慢,可见使用1∶5尼莫地平液灌洗改善CVS起效最快,效果最佳。我们进行的另两项研究分别纳入颅脑外伤手术患者和动脉瘤手术患者,结果均显示,术中1∶5尼莫地平液灌洗可显著改善CVS。此外,一项研究结果显示,尼莫地平灌洗可显著缓解载瘤动脉痉挛,其疗效与罂粟碱相当。
尼莫地平术野灌注安全可靠
动物实验结果显示,采用不同浓度尼莫地平(1∶5、1∶10、1∶20)灌洗,血压和心率无明显变化,对大脑中动脉周围脑组织进行光镜检查无异常,对海马病理切片进行光镜检查也无异常 。
<img width="151" height="200" src="http://www.cmt.com.cn/article/070927/b100102.jpg" border="0" alt="" /> 介入手术中脑血管痉挛的防治
第二军医大学附属长海医院 刘建民
CVS是目前神经外科在治疗脑血管病、颅脑损伤时提高疗效,开颅手术后减少并发症及病残率的重要障碍。虽然介入治疗时CVS的发生率低于开颅手术,但CVS仍是导致病残病死的重要原因,需引起广大医师的重视。
防治CVS,不仅要改善已确诊患者的近期疗效,还要兼顾早期痉挛患者的远期预后(预防迟发性神经功能损害)。对于所有可能发生CVS的患者,均应早期开始预防性治疗,治疗越早,预后越好。
临床常用的防治CVS的方法很多,其中钙通道阻滞剂(CCB)通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来减少CVS发生,疗效确切。尼莫地平作为亲和力最强的CCB,其在CVS防治中的应用得到大量前瞻性研究结果的证实:预防性使用尼莫地平既可降低患者死亡率,又可减少痉挛后缺血事件的发生。
尼莫地平是预防CVS的常规用药,也是防止过度灌注的常规用药,对于造影、缺血性或出血性脑血管病、急性溶栓患者均可使用。我国《介入神经放射诊断治疗规范》指出:①介人神经放射造影术术前24 h静脉持续给予CCB;②出血性脑血管病介人治疗中,对于过度灌注,控制性降低血压,对于防治痉挛,术前24 h静脉给予CCB;③在缺血性脑血管病的介入治疗中,对于过度灌注,术前分析有过度灌注高风险的患者,扩张后要控制血压;④对于急性动脉血栓形成经动脉内溶栓,术后处理是给予CCB,防止因导管或血栓刺激而引起血管痉挛。
介入治疗术后处理中,常规方法是:腰穿蛛网膜下腔持续引流或脑室引流3~5天;静脉滴注尼莫地平7~14天,然后口服1个月;3H治疗。对于严重病例,要进行抗凝治疗3~7天,使用阿司匹林1~3个月。
总之,控制CVS,重在早期预防,早期综合治疗。尼莫地平是防治CVS疗效最确切的药物之一,早期、足量、全程使用是关键。
<img width="200" height="184" src="http://www.cmt.com.cn/article/070927/b130103.gif" border="0" alt="" /> 抗血管痉挛治疗——预防性应用尼莫地平推荐策略
首都医科大学宣武医院 凌锋
CVS是神经外科的常见临床问题。引起CVS的原因很多,但最终均是因细胞膜通透性改变,Ca2 异常内流—— “钙超载”,导致血管痉挛和神经细胞死亡。因而,钙通道阻滞剂(CCB)是临床常用防治CVS药物。
尼莫地平是作用于脑部血管最强的CCB,为脂溶性,可自由通过血脑屏障,进入神经元,阻断钙超载。美国心脏学会卒中委员会极力推荐应用尼莫地平来减少CVS引起的不良预后(证据级别1~2级,论证强度A级),而其他CCB无论是静脉还是口服给药疗效均不肯定(证据级别1~5级,论证强度B级)。Cochrane循证医学中心的最新分析显示,尼莫地平使SAH后不良预后的相对发生危险降低33%,而其他CCB对SAH后不良预后无显著影响。
对于CVS,传统理念是以治为主,现在人们提倡以防为主,以达到更好疗效。专家推荐的尼莫地平预防CVS策略是:早期、足程、足量和安全使用。
早期
出血早期,脑血管造影和经颅多普勒超声尚未检出血管痉挛时,即应开始CVS防治。kakarieka等的多中心临床试验表明:颅脑手术中,早期(24 h内)应用尼莫地平(1 mg/h)可明显改善神经功能预后,而不影响血流动力学。Barker等的大规模荟萃分析证明,预防性应用尼莫地平显著减少延迟性缺血损伤。2007年Neurosurgery发表的临床试验表明,对于接受听神经瘤手术的患者,从颅脑术前1天开始预防性使用尼莫地平注射液,减少术后神经功能损伤的疗效优于从术中开始使用。因此建议,对颅脑手术患者应从术前24 h开始使用尼莫地平注射液。
足程
迟发性CVS多在脑血管疾病发生后3~5天出现,7~10天达高峰,2~3周后逐步缓解。由此可见,7~21天是CVS的高发期。在颅脑手术中要防治CVS,需全程应用尼莫地平:术前24 h开始静脉持续泵注尼莫地平(0.5~1 mg/h),术中持续静脉泵注尼莫地平加术野局部灌洗尼莫地平注射液,术后持续静脉泵注尼莫地平14~21天,后续口服(60 mg,6次/日)1周。
足量
目前所有尼莫地平注射液抗痉挛的国际研究均采用48 mg/d的剂量。Nuglisch等观察不同剂量尼莫地平对脑缺血区血流量的影响,结果显示,只有使用20~30 mg/d时,脑血流量才能达到55 ml/100 g/min,而使用40~50 mg/d时脑血流量更高。由此可见,即使考虑到人种差异问题,尼莫地平注射液的最小用量也不能低于30 mg/d。
安全使用
研究证实,尼莫地平静滴24~48 mg/d或口服240~360 mg/d,对SAH后血压正常者的外周血压及心率影响甚微。为解除临床医师对低血压的顾虑,可采用尼莫地平 “1、2、3”阶梯疗法:“1”是第1天使用1瓶滴注10小时以上,“2”是第2天使用2瓶24小时维持滴注,“3”是第3天使用3瓶24小时维持滴注。这样可充分启动机体的血压反馈机制,避免低血压,达到有效的抗CVS疗效。
尼莫地平不增加颅内压。欧洲脑外伤试验(HIT Ⅲ)结果显示,安慰剂组患者颅内压逐渐增加,而使用尼莫地平可减低外伤后脑水肿,避免颅内压增加。2007年Cochrane中心荟萃分析结果也证明,CCB不但不会增加SAH后再出血发生率,反而使再出血相对危险显著下降25%,尼莫地平的作用与此类似。
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发表于 2008-4-18 17:57:51