紧急床边心脏起搏术

真诚的心

<p align="center"><p align="center"><b>紧急床边心脏起搏术</b></p></p><p align="center"><p align="center">中山大学附属第二医院

王景峰</p></p>

人工心脏起搏是最近50年来治疗和诊断心脏病的新进展，其发展极为迅速，效果亦十分显著。目前全世界约有300万人安置了心脏起搏器，我国目前每年约安置4000台左右。至于紧急的临时起搏，虽无确切的统计数字，但估计与永久性起搏的例次相近。心脏起搏技术发展到今天，在永久性起搏器的安置方面，其基本技术如电极的类型、插入径路和操作方法等都已基本定型和规范化，但在临时起搏、特别是紧急床边(无X线透视下)起搏方面，目前仍无统一的、能为大家都接受的好方法，而在临床上，特别是在基层医疗单位和急诊室，对心脏骤停和致命性缓慢心律失常的抢救又是十分迫切需要的。



一、概念



紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求：(1)起效迅速，治疗成败的关键是“快”，必需分秒必争；(2)效果稳定；(3)方法简易；(4)创伤或刺激性小，病人能耐受；(5)并发症少；(6)起搏效果易观察。



二、人工心脏起搏的机制



人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5～1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。若心肌已无兴奋、传导和收缩功能，电刺激则不能激起电极周围的心肌兴奋，即使局部心肌能兴奋，但不能扩散传播，亦不能引起心脏整体的有效收缩。



三、紧急床边心脏起搏的指征：



(一)心脏骤停，心室停顿；



(二)致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、完全性房室传导阻滞并发阿—斯综合征。



四、紧急床边心脏起搏的概况



(一)经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)



1952年，Zoll首先在临床上采用胸壁刺激法，对一例完全性房室传导阻滞合并阿—斯综合征病人起搏成功，从而引起了医学界和工程技术界的广泛重视，并在临床上推广应用。但因电极未直接刺激心脏，故起搏电能很高，皮肤和肌肉抽搐引起疼痛，清醒病人难以耐受，而且起搏成功率低，故进展不大，以致逐渐被放弃。



1981年，Zoll历来对早期胸壁表皮电极作了改进，扩大了电极面积(前胸75cm2，背部115cm2)，并使用阻抗较高的导电糊，电刺激脉宽增加至40ms，从而降低了心脏起搏阈值，减少了胸部因刺激而致的疼痛，1985年，Zoll报告60例心脏骤停者的起搏成功率为58.33％，此后国内开始应用，取得一定效果。但该法的起搏电流依然较高，由于人体骨髂肌电刺激的阈值较低，故有人指出该法几乎不可避免地会引起胸壁肌肉收缩，有近半数病人需要静脉给予镇静剂。1991年Luck综述了最近有关文献，认为此法的前途仍不甚肯定，且病人不易耐受，加之进口的起搏器较昂贵，故不宜在我国推广应用。



(二)开胸心外膜或心肌起搏



1957年Weirich对心脏手术病人进行开胸心肌直接起搏成功。由于此法只限于开胸手术或开胸心脏按压病人进行紧急起搏时应用，因而使用范围不广。



(三)经食管起搏



1969年Buraek等应用经食管法起搏成功，所需起搏电流远较胸壁刺激法为低，又属无创伤性，因而也引起了临床医师的重视。早期所用的双极导管电极所需的起搏电压仍较高，普通体外携带式起搏器刺激强度较低而不能起搏，而且电极较近心房，离心室后壁较远，有时难以起搏心室。1977年德国学者改用单极气囊食管电极，显著地降低了起搏电压，对食管和膈肌的刺激等副作用亦明显减少。



1983年Sadowesk报告采用该法对54例心脏骤停者的起搏成功率达88.9％，1984年以来，国内亦陆续报告采用特制的食管电极对心脏骤停者实施心室起搏成功。但对抢救心脏骤停者成功率仍较低。



(四)经气管起搏



1987年国内王印首次报告气管起搏法，但由于有气管插管，病人清醒后不能耐受，且此法必须先作气管插管，较适宜于已行气管插管进行麻醉的病人使用。



(五)经皮穿刺心内膜、心肌起搏



1．1965年Roe采用经胸壁穿刺法成功抢救了阿—斯综合征患者，引起临床医师的兴趣，但该法合并室壁撕裂和损伤冠状动脉较多见，影响其推广应用。随后，起搏电极和穿刺方法有了不断改进。1982年Gessman研制成前端9字形的电极，且主张从剑突下穿刺到右心室，报告10例均获成功，于是人们日益重视经皮穿刺法在紧急起搏中的应用。本世纪80年代以来，该法在国内亦颇受重视，先后有采用头端呈锥形、钩状、柱状等电极和不同置人方法的研究报告。1986年章隆泉教授等报告采用“紧急起搏装置法”(即所谓手枪式)的起搏法，成功率达83.5％，但其头的锥形体电极在拨出时脱落在体内者高达42．1％。1984年程心培等采用双极起搏钢丝法起搏成功10例，成功率达90％。但此法的钢丝电极较粗较硬，心肌损伤相对较大，维持起搏时间不宜太长；且必须在穿刺到达右室、抽出血液证实后，才能从穿刺针内插入电极起搏，故紧急时首次穿刺的成功率和所耗的时间均受影响而不令人满意。



2．本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的研究一1989年研制出直径0.17mm软硬适中的细钢丝钩状电极一1993获国家专利。



(六)经静脉心内膜起搏



1．1958年Furman等报告采用经静脉法进行心内膜起搏成功，该法的最大优点是效果稳定，且创伤性小，并发症少，特别在永久性起搏方面，迄今已成为唯一最佳的途径而被广泛应用。但在紧急起搏方面，因当时只限于经贵要静脉和股静脉等处插入电极起搏，耗时较长，且需在X线透视下进行，因而限制了它的推广应用。1981年Lang运用气囊飘浮导管电极，能在不必依靠X线设备下，作盲目插管实施起搏。1990年国内周兰清教授报告16例，取得较好的效果。但在心脏骤停情况下，病人静脉血液回流已经停止，即使是飘浮导管电极，但无回心血流驱使电极到达右心室而起搏。



2．本单位1989年研制出带指引钢丝的心内膜电极一1993年获国家专利。



应用本单位研制出的上述两种电极，包括了“经皮穿刺细钢丝钩状电极心腔内或心肌起搏法”和“用带有指引钢丝的电极经左锁骨下静脉穿刺起搏法”的“紧急床边心脏起搏术”分别获：



．1994年广东省科技进步三等奖；



．1995年卫生部面向农村和基层推广的“十年百项成果推广项目”之一；



．1997年卫生部临床学科重点课题资助项目(金额204万元)；



．1998年教育部科技进步三等奖(推广类)；



．1999年国家级医学继续教育项目。



下面将对该两种方法进行重点介绍



五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤



．经皮穿刺心内膜或心肌起搏



1、仪器设备：



(1)临时起搏器；



(2)穿刺针；

(3)细钢丝钩状电极；



2、操作步骤



(1)将病人连接好体表心电图机或监护仪进行心电监护。



(2)准备和调节好体外临时起搏器，取WI方式，频率70—80次／53，输出电压5V，脉宽1.5ms，并启动起搏器。



(3)用普通针头作阳极，刺人右胸皮下，并通过连接线插入起搏器的阳极输出插座。



(4)准备好作心脏穿刺的电极，将绝缘而两端约lcm导电的钢丝电极插入长约8cm的9号腰穿针头，伸出头端约lcm(导电部分)在针口处曲折成30角，将钢丝电极的末端导电处，通过连接线连接上起搏器的阴极输出插座。



(5)取剑突下偏左侧作穿刺点(常规剑突下心包穿刺点，见图3)，上述带有钢丝电极的9号穿刺针与上腹皮肤成30‘夹角，针尖指向左、后、上方，迅速进针约7cm，然后固定钢丝，勿使弯曲，轻柔地拔出针头，钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。



(6)待起搏恒定、病情稍稳定后，有条件时可测试起搏阈值、电极系统的阻抗和R波的高度，并作心腔内电图和体表起搏心电图。



(7)固定电极：将电极周围的皮肤作一小荷包口缝合结扎，电极即固定在其中；或用宽胶布直接固定。用绷带包扎以保护阴阳两电极而防止脱落或拔出。



(8)此法不宜超过24小时，成功后应立即过渡经左锁骨下静脉心内膜起搏。



(9)拔除电极：打开缝合的荷包口，稍稍用力，即可慢慢拔出电极。



3、优缺点：



(1)此法最大优点是起效快(10—30秒)，故能赢得抢救时机。



(2)钢丝细软，创伤小，病人能耐受，并发症少。



(3)器械简单、方法简易、价格便宜，适宜于广大基层医疗单位应用。





(4)如电极固定不好，则易于脱出，但亦可再次穿刺起搏。



4、并发症：



(1)心包填塞；



(2)电极脱出。



．经左锁骨下静脉心内膜起搏



1、仪器设备：



(1)临时起搏器；



(2)带指引钢丝、有长度标记的双极心内膜电极；



(3)静脉穿刺导人器。



2、操作方法：

、



(1)病人取头低脚高仰卧位(Trendelenberg位，有心力衰竭、静脉压高者不必取此位)，以提高静脉压，使血管扩张，一是有利于针头刺人静脉，二可避免空气栓塞，锁骨下静脉是否充分扩张是穿刺能否成功的关键，静脉萎陷常导致穿刺失败。



同时肩胛间垫一枕头，使穿刺侧的手臂取内收位；



(2)取锁骨下缘约lcm水平、锁骨中点稍外侧为穿刺点，针头指向胸骨上切迹，与胸壁平面约呈15—25‘角，压低针头进针，以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准；



(3)穿刺时一面进针，一面抽吸，直到吸出静脉血(一般进针约5—6cm即可到达，进针过深易刺人锁骨下动脉)，然后用左手固定针头，除去注射器，即可见暗红色血液缓慢流出；



(4)插入指引钢丝(事先用肝素稀释液湿润)，保留指引钢丝，拔出穿刺针；



(5)在指引钢丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张周围皮下组织，沿指引钢丝插入扩张管和外套管进锁骨下静脉；



(6)保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管，并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气；



(7)迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉；



(8)拔出和撕裂外套管；



(9)在心腔内电图指引下把电极插到右心室并固定(见图4、5)。电极从穿刺处至右心尖的长度约为35cm。



3、注意事项



(1)穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后有搏动性的血液从针内流出，则提示误人锁骨下动脉，应即刻拔除针头，局部按压数分钟。



(2)穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，则可能穿刺到臂丛神经处，亦

应拔出针头。



(3)如有空气吸出，提示可能穿人胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气

胸的症状和体征。



(4)导人器的扩张管和外套管如不能插入锁骨下静脉，则提示锁骨和第一肋

骨间隙较窄，可改在稍外侧处重新穿刺。



(5)极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲而又明显前凸，锁骨和第一肋骨没有

间隙，亦可在稍外侧穿刺。





(6)锁骨下静脉的压力较低，约为0～1．5k1)a，吸气时可为负压，因此在更换接头、去除注射器或针头及插入电极时，均需取头低脚高位，让静脉血缓缓流出，或嘱病人呼气或处于呼气后的屏气状态，并应迅速操作，以免吸入空气，发生空气栓塞。



(7)插入“J”字形指引钢丝(导人静脉扩张管)时，宜将钢丝的弯头指向下肢，病人头转向导线插入侧，以利向下迅速进入上腔静脉，避免误人颈静脉。

(8)从外套管插入电极时，应将电极前端的弯度方向指向下肢。



(9)作起搏时的体表心电图工、Ⅲ、和V1导联，可估计电极在心腔内的大致位置(见附表)。



(10)电极固定后，须将电极内指引钢丝拔除，否则太硬，可引起心肌穿孔。



4、优缺点：



(1)效果稳定(最长起搏时间为43天)是其最大特点。



(2)内有指引钢丝，且从左锁骨下静脉到右心尖适为一自然弧度(见图6)，易于直达右心室，故起效迅速(平均5.55±5.7min)。



(3)手术创伤和刺激性小，病人能耐受。



(4)不足之处是手术不够简易，且耗时稍长，直接用于心脏骤停的起搏仍不理想。



5、并发症：



(1)气胸

由于穿刺针误人胸腔引起。少量气胸不必特殊处理，如为张力性气胸，应作紧急处理。



(2)血胸

如血管损伤且流到胸腔则可致血胸，单纯的血胸少见，常为血气胸，必要时应会同胸科医生积极处理。

(3)误人锁骨下动脉

可见鲜红的搏动性血液喷出。只要拔出针头，局部压迫即可；如已插入穿刺鞘者，不要冒然拨出，需请胸外科医师会诊一起处理，以防产生灾难性后果。



(4)锁骨下动静脉瘘

常由于进针太深，穿过静脉和动脉，形成通道，较少见，必要时需作修补术。



(5)空气栓塞

发生率&lt;1％。因为胸腔在吸气时为负压，可在穿刺或插入电极的过程中吸人空气形成肺动脉气栓。预防的方法是取头低脚高位，穿刺后最好始终有静脉血缓缓流出，或嘱病人在呼气状态下屏气。



(6)其他少见的并发症

损伤迷走神经和喉返神经、血栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。



(7)局部出血。



(8)心肌穿孔。



(9)心律失常。



．经右颈内静脉心内膜起搏



1、仪器设备：同左锁骨下静脉心内膜起搏



2、操作方法：



(1)病人取垂头仰卧位，使颈部静脉充盈，防止气栓发生。病人头转向左侧。



(2)选择静脉穿刺点。标出右侧颈内静脉和颈总动脉的位置：令病人抬头离床面更能确定胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。两头之间为三角区的底部，而三角的顶点在锁骨上二横指(3—40n)，胸锁乳突肌外缘，此即为穿刺点(见图7)；也可在中下端处进针。



(3)局部麻醉后，先用小号针头穿刺以定位，穿刺时与皮肤呈30度角，对准同侧乳头进针，一面进针，一面抽回血，直到吸出暗红色血液时，表明已刺人静脉，然后将此小针头拨出，随即用18号薄壁针头穿刺，以相同的角度和方向进针。固定针头，以标准鼬dingu法，依次插入指引钢丝、拨出穿刺针、插入扩张和套管、拨出指引钢丝的扩张管，保留套管并从此插入电极。



(4)在心腔内电图指引下，将电极送到右心室。



3、优缺点及注意事项



(1)右颈内静脉管径粗大，与上腔静脉和右房几乎成一起直线，故电极导管很容易到达右室。



(2)穿刺时需熟悉该部位解剖结构，不能进针过深或偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。



(3)缺点是位置高，电极导管需通过锁骨，路程较长。



六、紧急床边心脏起搏的基本参数



1、起搏阈值

引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度，有mA和V两种表示方法，紧急起搏时可以允许较高的起搏阈值。



2、起搏频率

起搏器发放脉冲的频率，一般取70Lpm。



3、脉冲宽度

简称脉宽，是指单个起搏冲电流持续的时间，以nB表示，临时起搏器定为1．5皿。



4、起搏器感知灵敏度

指起搏器感知P波或R波的能力，通常以P波或R波高度—mV表示。若在临时起搏时出现竞争心律，可调高感知灵敏度。



5、阻抗

指电极和心脏等人体组织的总阻抗。临时起搏时对阻抗要求不是太高。



七、心室有效起搏的判断



心脏是否有效起搏，是判断起搏成功与否的重要标志。至于患者是否存活，则与基础病变有关，不能单纯根据患者是否存活说明心脏起搏的有效与否。心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件(见图8)：



1、有一脉冲刺激信号。



2、随后有一个畸形而宽大的Q1(S波。



3、其后有一个倒置的T波。如没有T波，则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的Q1(S波，而是脉冲电流的电位衰减曲线。


王景峰</p></p>

人工心脏起搏是最近50年来治疗和诊断心脏病的新进展，其发展极为迅速，效果亦十分显著。目前全世界约有300万人安置了心脏起搏器，我国目前每年约安置4000台左右。至于紧急的临时起搏，虽无确切的统计数字，但估计与永久性起搏的例次相近。心脏起搏技术发展到今天，在永久性起搏器的安置方面，其基本技术如电极的类型、插入径路和操作方法等都已基本定型和规范化，但在临时起搏、特别是紧急床边(无X线透视下)起搏方面，目前仍无统一的、能为大家都接受的好方法，而在临床上，特别是在基层医疗单位和急诊室，对心脏骤停和致命性缓慢心律失常的抢救又是十分迫切需要的。



一、概念



紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求：(1)起效迅速，治疗成败的关键是“快”，必需分秒必争；(2)效果稳定；(3)方法简易；(4)创伤或刺激性小，病人能耐受；(5)并发症少；(6)起搏效果易观察。



二、人工心脏起搏的机制



人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5～1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。若心肌已无兴奋、传导和收缩功能，电刺激则不能激起电极周围的心肌兴奋，即使局部心肌能兴奋，但不能扩散传播，亦不能引起心脏整体的有效收缩。



三、紧急床边心脏起搏的指征：



(一)心脏骤停，心室停顿；



(二)致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、完全性房室传导阻滞并发阿—斯综合征。



四、紧急床边心脏起搏的概况



(一)经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)



1952年，Zoll首先在临床上采用胸壁刺激法，对一例完全性房室传导阻滞合并阿—斯综合征病人起搏成功，从而引起了医学界和工程技术界的广泛重视，并在临床上推广应用。但因电极未直接刺激心脏，故起搏电能很高，皮肤和肌肉抽搐引起疼痛，清醒病人难以耐受，而且起搏成功率低，故进展不大，以致逐渐被放弃。



1981年，Zoll历来对早期胸壁表皮电极作了改进，扩大了电极面积(前胸75cm2，背部115cm2)，并使用阻抗较高的导电糊，电刺激脉宽增加至40ms，从而降低了心脏起搏阈值，减少了胸部因刺激而致的疼痛，1985年，Zoll报告60例心脏骤停者的起搏成功率为58.33％，此后国内开始应用，取得一定效果。但该法的起搏电流依然较高，由于人体骨髂肌电刺激的阈值较低，故有人指出该法几乎不可避免地会引起胸壁肌肉收缩，有近半数病人需要静脉给予镇静剂。1991年Luck综述了最近有关文献，认为此法的前途仍不甚肯定，且病人不易耐受，加之进口的起搏器较昂贵，故不宜在我国推广应用。



(二)开胸心外膜或心肌起搏



1957年Weirich对心脏手术病人进行开胸心肌直接起搏成功。由于此法只限于开胸手术或开胸心脏按压病人进行紧急起搏时应用，因而使用范围不广。



(三)经食管起搏



1969年Buraek等应用经食管法起搏成功，所需起搏电流远较胸壁刺激法为低，又属无创伤性，因而也引起了临床医师的重视。早期所用的双极导管电极所需的起搏电压仍较高，普通体外携带式起搏器刺激强度较低而不能起搏，而且电极较近心房，离心室后壁较远，有时难以起搏心室。1977年德国学者改用单极气囊食管电极，显著地降低了起搏电压，对食管和膈肌的刺激等副作用亦明显减少。



1983年Sadowesk报告采用该法对54例心脏骤停者的起搏成功率达88.9％，1984年以来，国内亦陆续报告采用特制的食管电极对心脏骤停者实施心室起搏成功。但对抢救心脏骤停者成功率仍较低。



(四)经气管起搏



1987年国内王印首次报告气管起搏法，但由于有气管插管，病人清醒后不能耐受，且此法必须先作气管插管，较适宜于已行气管插管进行麻醉的病人使用。



(五)经皮穿刺心内膜、心肌起搏



1．1965年Roe采用经胸壁穿刺法成功抢救了阿—斯综合征患者，引起临床医师的兴趣，但该法合并室壁撕裂和损伤冠状动脉较多见，影响其推广应用。随后，起搏电极和穿刺方法有了不断改进。1982年Gessman研制成前端9字形的电极，且主张从剑突下穿刺到右心室，报告10例均获成功，于是人们日益重视经皮穿刺法在紧急起搏中的应用。本世纪80年代以来，该法在国内亦颇受重视，先后有采用头端呈锥形、钩状、柱状等电极和不同置人方法的研究报告。1986年章隆泉教授等报告采用“紧急起搏装置法”(即所谓手枪式)的起搏法，成功率达83.5％，但其头的锥形体电极在拨出时脱落在体内者高达42．1％。1984年程心培等采用双极起搏钢丝法起搏成功10例，成功率达90％。但此法的钢丝电极较粗较硬，心肌损伤相对较大，维持起搏时间不宜太长；且必须在穿刺到达右室、抽出血液证实后，才能从穿刺针内插入电极起搏，故紧急时首次穿刺的成功率和所耗的时间均受影响而不令人满意。



2．本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的研究一1989年研制出直径0.17mm软硬适中的细钢丝钩状电极一1993获国家专利。



(六)经静脉心内膜起搏



1．1958年Furman等报告采用经静脉法进行心内膜起搏成功，该法的最大优点是效果稳定，且创伤性小，并发症少，特别在永久性起搏方面，迄今已成为唯一最佳的途径而被广泛应用。但在紧急起搏方面，因当时只限于经贵要静脉和股静脉等处插入电极起搏，耗时较长，且需在X线透视下进行，因而限制了它的推广应用。1981年Lang运用气囊飘浮导管电极，能在不必依靠X线设备下，作盲目插管实施起搏。1990年国内周兰清教授报告16例，取得较好的效果。但在心脏骤停情况下，病人静脉血液回流已经停止，即使是飘浮导管电极，但无回心血流驱使电极到达右心室而起搏。



2．本单位1989年研制出带指引钢丝的心内膜电极一1993年获国家专利。



应用本单位研制出的上述两种电极，包括了“经皮穿刺细钢丝钩状电极心腔内或心肌起搏法”和“用带有指引钢丝的电极经左锁骨下静脉穿刺起搏法”的“紧急床边心脏起搏术”分别获：



．1994年广东省科技进步三等奖；



．1995年卫生部面向农村和基层推广的“十年百项成果推广项目”之一；



．1997年卫生部临床学科重点课题资助项目(金额204万元)；



．1998年教育部科技进步三等奖(推广类)；



．1999年国家级医学继续教育项目。



下面将对该两种方法进行重点介绍



五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤



．经皮穿刺心内膜或心肌起搏



1、仪器设备：



(1)临时起搏器；



(2)穿刺针；

(3)细钢丝钩状电极；



2、操作步骤



(1)将病人连接好体表心电图机或监护仪进行心电监护。



(2)准备和调节好体外临时起搏器，取WI方式，频率70—80次／53，输出电压5V，脉宽1.5ms，并启动起搏器。



(3)用普通针头作阳极，刺人右胸皮下，并通过连接线插入起搏器的阳极输出插座。



(4)准备好作心脏穿刺的电极，将绝缘而两端约lcm导电的钢丝电极插入长约8cm的9号腰穿针头，伸出头端约lcm(导电部分)在针口处曲折成30角，将钢丝电极的末端导电处，通过连接线连接上起搏器的阴极输出插座。



(5)取剑突下偏左侧作穿刺点(常规剑突下心包穿刺点，见图3)，上述带有钢丝电极的9号穿刺针与上腹皮肤成30‘夹角，针尖指向左、后、上方，迅速进针约7cm，然后固定钢丝，勿使弯曲，轻柔地拔出针头，钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。



(6)待起搏恒定、病情稍稳定后，有条件时可测试起搏阈值、电极系统的阻抗和R波的高度，并作心腔内电图和体表起搏心电图。



(7)固定电极：将电极周围的皮肤作一小荷包口缝合结扎，电极即固定在其中；或用宽胶布直接固定。用绷带包扎以保护阴阳两电极而防止脱落或拔出。



(8)此法不宜超过24小时，成功后应立即过渡经左锁骨下静脉心内膜起搏。



(9)拔除电极：打开缝合的荷包口，稍稍用力，即可慢慢拔出电极。



3、优缺点：



(1)此法最大优点是起效快(10—30秒)，故能赢得抢救时机。



(2)钢丝细软，创伤小，病人能耐受，并发症少。



(3)器械简单、方法简易、价格便宜，适宜于广大基层医疗单位应用。





(4)如电极固定不好，则易于脱出，但亦可再次穿刺起搏。



4、并发症：



(1)心包填塞；



(2)电极脱出。



．经左锁骨下静脉心内膜起搏



1、仪器设备：



(1)临时起搏器；



(2)带指引钢丝、有长度标记的双极心内膜电极；



(3)静脉穿刺导人器。



2、操作方法：

、



(1)病人取头低脚高仰卧位(Trendelenberg位，有心力衰竭、静脉压高者不必取此位)，以提高静脉压，使血管扩张，一是有利于针头刺人静脉，二可避免空气栓塞，锁骨下静脉是否充分扩张是穿刺能否成功的关键，静脉萎陷常导致穿刺失败。



同时肩胛间垫一枕头，使穿刺侧的手臂取内收位；



(2)取锁骨下缘约lcm水平、锁骨中点稍外侧为穿刺点，针头指向胸骨上切迹，与胸壁平面约呈15—25‘角，压低针头进针，以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准；



(3)穿刺时一面进针，一面抽吸，直到吸出静脉血(一般进针约5—6cm即可到达，进针过深易刺人锁骨下动脉)，然后用左手固定针头，除去注射器，即可见暗红色血液缓慢流出；



(4)插入指引钢丝(事先用肝素稀释液湿润)，保留指引钢丝，拔出穿刺针；



(5)在指引钢丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张周围皮下组织，沿指引钢丝插入扩张管和外套管进锁骨下静脉；



(6)保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管，并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气；



(7)迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉；



(8)拔出和撕裂外套管；



(9)在心腔内电图指引下把电极插到右心室并固定(见图4、5)。电极从穿刺处至右心尖的长度约为35cm。



3、注意事项



(1)穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后有搏动性的血液从针内流出，则提示误人锁骨下动脉，应即刻拔除针头，局部按压数分钟。



(2)穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，则可能穿刺到臂丛神经处，亦

应拔出针头。



(3)如有空气吸出，提示可能穿人胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气

胸的症状和体征。



(4)导人器的扩张管和外套管如不能插入锁骨下静脉，则提示锁骨和第一肋

骨间隙较窄，可改在稍外侧处重新穿刺。



(5)极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲而又明显前凸，锁骨和第一肋骨没有

间隙，亦可在稍外侧穿刺。





(6)锁骨下静脉的压力较低，约为0～1．5k1)a，吸气时可为负压，因此在更换接头、去除注射器或针头及插入电极时，均需取头低脚高位，让静脉血缓缓流出，或嘱病人呼气或处于呼气后的屏气状态，并应迅速操作，以免吸入空气，发生空气栓塞。



(7)插入“J”字形指引钢丝(导人静脉扩张管)时，宜将钢丝的弯头指向下肢，病人头转向导线插入侧，以利向下迅速进入上腔静脉，避免误人颈静脉。

(8)从外套管插入电极时，应将电极前端的弯度方向指向下肢。



(9)作起搏时的体表心电图工、Ⅲ、和V1导联，可估计电极在心腔内的大致位置(见附表)。



(10)电极固定后，须将电极内指引钢丝拔除，否则太硬，可引起心肌穿孔。



4、优缺点：



(1)效果稳定(最长起搏时间为43天)是其最大特点。



(2)内有指引钢丝，且从左锁骨下静脉到右心尖适为一自然弧度(见图6)，易于直达右心室，故起效迅速(平均5.55±5.7min)。



(3)手术创伤和刺激性小，病人能耐受。



(4)不足之处是手术不够简易，且耗时稍长，直接用于心脏骤停的起搏仍不理想。



5、并发症：



(1)气胸

由于穿刺针误人胸腔引起。少量气胸不必特殊处理，如为张力性气胸，应作紧急处理。



(2)血胸

如血管损伤且流到胸腔则可致血胸，单纯的血胸少见，常为血气胸，必要时应会同胸科医生积极处理。

(3)误人锁骨下动脉

可见鲜红的搏动性血液喷出。只要拔出针头，局部压迫即可；如已插入穿刺鞘者，不要冒然拨出，需请胸外科医师会诊一起处理，以防产生灾难性后果。



(4)锁骨下动静脉瘘

常由于进针太深，穿过静脉和动脉，形成通道，较少见，必要时需作修补术。



(5)空气栓塞

发生率&lt;1％。因为胸腔在吸气时为负压，可在穿刺或插入电极的过程中吸人空气形成肺动脉气栓。预防的方法是取头低脚高位，穿刺后最好始终有静脉血缓缓流出，或嘱病人在呼气状态下屏气。



(6)其他少见的并发症

损伤迷走神经和喉返神经、血栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。



(7)局部出血。



(8)心肌穿孔。



(9)心律失常。



．经右颈内静脉心内膜起搏



1、仪器设备：同左锁骨下静脉心内膜起搏



2、操作方法：



(1)病人取垂头仰卧位，使颈部静脉充盈，防止气栓发生。病人头转向左侧。



(2)选择静脉穿刺点。标出右侧颈内静脉和颈总动脉的位置：令病人抬头离床面更能确定胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。两头之间为三角区的底部，而三角的顶点在锁骨上二横指(3—40n)，胸锁乳突肌外缘，此即为穿刺点(见图7)；也可在中下端处进针。



(3)局部麻醉后，先用小号针头穿刺以定位，穿刺时与皮肤呈30度角，对准同侧乳头进针，一面进针，一面抽回血，直到吸出暗红色血液时，表明已刺人静脉，然后将此小针头拨出，随即用18号薄壁针头穿刺，以相同的角度和方向进针。固定针头，以标准鼬dingu法，依次插入指引钢丝、拨出穿刺针、插入扩张和套管、拨出指引钢丝的扩张管，保留套管并从此插入电极。



(4)在心腔内电图指引下，将电极送到右心室。



3、优缺点及注意事项



(1)右颈内静脉管径粗大，与上腔静脉和右房几乎成一起直线，故电极导管很容易到达右室。



(2)穿刺时需熟悉该部位解剖结构，不能进针过深或偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。



(3)缺点是位置高，电极导管需通过锁骨，路程较长。



六、紧急床边心脏起搏的基本参数



1、起搏阈值

引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度，有mA和V两种表示方法，紧急起搏时可以允许较高的起搏阈值。



2、起搏频率

起搏器发放脉冲的频率，一般取70Lpm。



3、脉冲宽度

简称脉宽，是指单个起搏冲电流持续的时间，以nB表示，临时起搏器定为1．5皿。



4、起搏器感知灵敏度

指起搏器感知P波或R波的能力，通常以P波或R波高度—mV表示。若在临时起搏时出现竞争心律，可调高感知灵敏度。



5、阻抗

指电极和心脏等人体组织的总阻抗。临时起搏时对阻抗要求不是太高。



七、心室有效起搏的判断



心脏是否有效起搏，是判断起搏成功与否的重要标志。至于患者是否存活，则与基础病变有关，不能单纯根据患者是否存活说明心脏起搏的有效与否。心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件(见图8)：



1、有一脉冲刺激信号。



2、随后有一个畸形而宽大的Q1(S波。



3、其后有一个倒置的T波。如没有T波，则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的Q1(S波，而是脉冲电流的电位衰减曲线。

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